?

Log in

Государственная стратегия борьбы с ВИЧ-инфекцией – дело хорошее. Хотя бы тем, что ей определены индикаторы, которые должны свидетельствовать об успешности ее выполнения. Но возникает все та же проблема непонимания различий между индикаторами воздействия, индикаторами результата и индикаторами процесса.
То, что охватим лечением (АРВТ) даже 60% ВИЧ-инфицированных от состоящих на «Д»-учете, даже если обеспечим безупречное лечение этой группы больных, не приблизит нас к цели снижения заболеваемости – потому что остальные 40% лечения не получают. Да и в целом не меньше 30% ВИЧ-инфицированных просто не состоят на «Д»-учете, а из поставленных на «Д»-учет около 30% не посещают Центры СПИД хотя бы один раз в год!
Поэтому первоочередная задача – взять больного на «Д»-учет и обеспечить его приверженность наблюдению. Не сделав этого, нельзя обеспечить приверженность ВИЧ+ лечению. А если не обеспечим выполнение индикаторов - драть будут не только специалистов Центров СПИД, но и руководителей Минздравов регионов. Да и с губернаторов спрашивать будут – очень уж ситуация по ВИЧ-инфекции плохая в России-матушке. Потому что вместо реальной профилактики многие годы у нас в стране занимались и продолжают заниматься хер…ей. Фантик красивый, а внутри – не конфета вовсе, а … Ну, сами понимаете…
Для того, чтобы обеспечить качественную работу с больными, для Центров СПИД установлены определенные нормативы. То, что «прокатывает» в обычной поликлинике, для Центра СПИД абсолютно неприемлемо (принять больного по-скоренькому, не предлагая ему даже раздеться, например). Да и стандарт оказания помощи (минимальная достаточность!) для больных ВИЧ-инфекцией очень жесткий. Получаешь АРВТ – должен прийти на прием 4 раза в год. Не получаешь – 2 раза. Каждый прием – это обязательные обследования. После каждого обследования нужно узнать результаты и получить консультацию специалиста. То есть, число приемов увеличивается вдвое. Арифметика простая. Из этих цифр должно складываться государственное задание. Если мы эти нормативы не выполняем – значит, мы не выполняем государственное задание или выполняем его некачественно, не в полном объеме. За это нас нужно, безусловно, драть. Если, конечно, мы в состоянии выполнить это государственное задание имеющимися силами. Если ресурсов (людских, материальных) у нас на выполнение задания нет – драть нужно тех, от кого зависит обеспечение нас этими ресурсами.
Одно «спасает»: государственным заданием у нас считается не то, что мы должны выполнить по стандартам оказания помощи, а зачастую взятые «с потолка» цифры посещений. Почему спасает? Да потому что спущенный нам «план» меньше, чем расчетные цифры по стандартам, почти в 2 раза! То есть на качество оказания помощи ВИЧ-инфицированным этот бухгалтерский «план» может повлиять только негативно. Он эту категорию вообще игнорирует - как абстрактную. И за это никто не спрашивает. Пока.
Только и больным, и специалистам, и, осмелюсь предположить, вышестоящему руководству от этого не легче. Потому что такое занижение «плана» (государственного задания) обязательно приведет к «проседанию» выполнения индикаторов Стратегии, за которое будут драть всех. Почему они будут «проседать»? Потому что мы говорим больным: приходите на прием, вам помощь окажут! Больной приходит – а его принять не могут даже при «заниженном» государственном задании («плане»). Потому что даже для выполнения такого «плана» в Центре СПИД не хватает специалистов. Потребность в них определяется приказом Минздрава РФ. Нехватка – минимум трехкратная. Но работать за троих можно в советских фильмах где-нибудь на шахте. В Центре СПИД этого делать нельзя – медорганизация режимная, больные – не уголь, да и про индикаторы Стратегии помнить надо.
Раньше, было, конечно, проще: больных мало, рады были специалисты любому обращению, принимали и по записи, и без записи, и сверх записи, и экстренно. На мнение и прогнозы экспертов о возможном коллапсе, связанном с ростом числа больных (всего-то чуть больше 400 человек в год) вследствие отсутствия эффективных профилактических мероприятий, «плановики» внимания не обращали, Расслабились, не чувствуя разницы между ВИЧ-инфекцией и дизентерией. Потому что больной дизентерией, извините, прокакался, лекарства пополучал – и готов к труду и обороне. А ВИЧ-инфекция – это на всю оставшуюся жизнь. Четыре раза в год на прием пожалуйте! Это – минимум.
Да и вообще специфику работы с ВИЧ-инфекцией никто не учитывал. Например, есть такая система электронной записи. Так вот: записаться на прием к врачу по этой системе можно только за 2 месяца. А чтобы записаться на следующий прием через 3 месяца – нельзя! Те, кто составлял ТЗ к разработке этого программного продукта, это как-то не учли. Говорят, что эта система доживает последние деньки… Но вот какой казус: новая, уже закупленная система, тоже не позволяет человека с ВИЧ записать на прием за 3 месяца. Не говоря уже о 6 месяцах. А как было бы удобно: пришел на прием – а тебя сразу раз, да и записали на следующий прием. Удобно! Ведь сейчас записи на два месяца вперед при существующем потоке больных уже не хватает!
Вот и получается: для того, чтобы выполнить даже «спущенный план» имеющимися силами, мы должны уменьшить время на прием больных, пренебречь санэпидрежимом, проигнорировать профилактическую работу, а заодно – и организационно-методическую. Потому что ни в одной медорганизации каждый врач не составляет такого количества отчетов, как в Центре СПИД. Есть, правда, выходы… Например, брать медицинскую документацию «на дом» и заниматься ей вместо приятного времяпрепровождения в кругу семьи. Не скажу за всю семью, но жене врача это вряд ли понравится.
Еще можно «оптимизировать» работу. Но все предложения по оптимизации не могут реализовываться в условиях отсутствия штатов инфекционистов. Два врача могут принять ровно столько больных, сколько они в силах принять. Работать еще на полставки – можно… но у нас нет свободных ставок. Организовать доврачебный прием – можно… но у нас медсестер вдвое меньше, чем нужно. А работа у медсестер на приеме, опять же, никак не может сравниться с работой в обычной поликлинике. Потому что эта работа связана с диспансерным наблюдением, а не просто с посещениями больным врача. Нельзя, чтобы человек не приходил к врачу вообще – будет запущенная ВИЧ-инфекция. Совсем невозможно, если прерывается терапия – будет расти смертность и формироваться невосприимчивые к лечению штаммы ВИЧ.
Вот и получается: у нас перебоев с лекарствами нет (хотя недавно о них в Пензенской области сообщили федеральные СМИ), а оказать помощь всем желающим в полном объеме мы не можем, потому что нет инфекционистов. Странная какая-то ситуация получается… Об области в федеральных СМИ - поток дезинформации, а официальной реакции нет. Ну, если не умеют пресс-конференцию организовать, то хотя бы разобрались, кто дезу запустил? И по меньшим поводам, бывало, истерики закатывали... А за такие страсти - самое время дать по мордасти!
В позапрошлом посте написал о том, почему так важно лицензировать такой вид медицинской деятельности, как медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию. Почему-то понимание того, что постановление Правительства РФ, которое называет этот вид деятельности самостоятельным и требующим лицензирования, как и то, что постановления Правительства нужно выполнять, с большим трудом овладевает умами руководителей здравоохранения. Проще, конечно, ссылаться на то, что медицинские организации имеют лицензии на клиническую лабораторную диагностику и поэтому имеют право обследовать население на ВИЧ-инфекцию. Хотя лицензия на клиническую лабораторную диагностику дает лишь право (при наличии санэпидзаключения, выдаваемого Роспотребнадзором) открывать лабораторию и проводить на ее базе различные лабораторные исследования. Медицинское освидетельствование – совсем другой жанр. Оно начинается с проведения дотестового консультирования (подготовленным специалистом на базе кабинета психо-социального консультирования, который нужно организовать, чтобы получить лицезию), получения информированного согласия пациента на проведение обследования, взятия крови, направления ее в лабораторию медорганизации, которая имеет лицензию на клиническую лабораторную диагностику, а потом уже – уведомление пациента о результатах лабораторного исследования, проведение послетестового консльтирования или выставление диагноза (если не повезло). Вот это как-то и не доходит. Возможно потому, что существуют пресловутые чиновничье-финансовые интересы, встающие железобетонной стеной на пути выполнения задачи сделать медицинское освидетельствование реально профилактическим мероприятием, а не его профанацией. Вообще, когда люди что-то делать не хотят или это им не выгодно, в нашей стране требуется немало усилий, чтобы ситуацию изменить.
А ситуация, прямо скажем, никудышняя. Вот сегодня пришла к нам в Центр разгневанная женщина, утверждающая, что ВИЧ-инфекции у нее нет. Женщина – в интересном положении на сроке 24 недели. То есть тогда, когда можно уже опоздать с началом химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Естественно, если она считает себя не инфицированной ВИЧ – она не будет эту химиопрофилактику (таблетки) принимать. Что с вероятностью 35% приведет к инфицированию ее ребенка. Теперь, внимание, вопрос: а почему она считает, что у нее нет ВИЧ-инфекции? Заметьте, не спрашиваю в то, верит она в существование ВИЧ-инфекции или нет (если берет пример с особо одаренных и отмеченных кандидатской степенью патологоанатомов - http://my-fly.ru/blog/43679915099/Vladimir-Ageev:-nikogda-ne-obsleduytes-na-VICH!?utm_campaign=transit&utm_source=main&utm_medium=page_0&domain=mirtesen.ru&paid=1&pad=1 ). Она верит, что ВИЧ-инфекция существует. В Центре СПИД она обследовалась на ВИЧ и был получен однозначный результат: женщина инфицирована. В это, вообще-то, верить не хочется никому. Поэтому женщина пошла в частную клинику и обследовалась там на ВИЧ. Заплатила за это деньги. Получила результат исследования, которое было сделано вообще хрен знает где. Но не получила никакой консультации по поводу этого результата. Увидела на бланке много раз повторяющееся слово «положительный», но внимание обратила лишь на одно слово в конце – «отрицательный». И сделала вывод о том, что ВИЧ-инфекция у нее лабораторией не обнаружена.
Вот в этом – принципиальная разница между медицинским освидетельствованием и лабораторным исследованием. В первом случае человек получает информацию и может изменить поведение. Во втором – платит деньги и получает результат исследования от «специалиста» которому этот результат, возможно, мало что говорит. Не преувеличиваю. Помню, жена обратилась в одну известную пензенскую частную клинику по поводу прохождения утренних медосмотров нашим водителем (перед «выездом на линию») и услышала прелюбопытный разговор… Врач-терапевт отправлялся на прием врача-невропатолога, поскольку последний не пришел на работу, а «денежки-то уже уплочены»…
К слову сказать: наша уже пациентка обращалась не только в эту частную клинику. Но в этой, выдав ей результат, никак не проинформировали о нем Центр СПИД. Сколько человек таким образом «успокоились» после оказанной в частных клиниках «диагностической помощи»? Очень надеюсь, что это удастся выяснить с помощью прокуратуры. Завтра мы напишем в Облпрокуратуру официальное заявление с просьбой провести тотальную проверку законности проведения медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию частными медицинскими организациями. Отправим его в МЗ Пензенской области (самостоятельно делать этого мы не можем – не поощряются обращения «через голову») на согласование и последующую отправку Н.Е.Канцеровой. Может быть, эта попытка будет удачнее, чем предыдущие. Проводить такие проверки – не прерогатива Центра СПИД, нет у нас на это полномочий. В Роспотребнадзор обращались с аналогичной просьбой – безуспешно. Может, некогда, а может – «крыша» у частников очень надежная. И этой «крыше» до ситуации по ВИЧ-инфекции, похоже, нет никакого дела.
Здравствуйте, Сергей! Спасибо за важный и своевременный вопрос. Он, как говорится, «в точку». Отвечаю по пунктам:

Сложно стало попасть на прием к инфекционистам? К сожалению, это неизбежно. За 2016 год число больных увеличилось на 400 с лишним человек. Тем более, что мы массу усилий кладем на то, чтобы все зарегистрированные люди с ВИЧ не отрывались от наблюдения и лечения. Всего-то 3 года назад было наоборот - людей снимали с "Д"-учета и делали показатели за счет этого лучше. Так продолжают делать и в некоторых других регионах. Это у нас получается – и эта активность увеличивает количество посещений. Естественно, увеличилась нагрузка на врачей. Количество инфекционистов в Центре СПИД, увы, не увеличилось. Выхода два:

а) либо принимать всех, но при этом не выдерживать время приема каждого – будет снижаться качество работы с пациентом;
б) выдерживать необходимый уровень внимания к пациенту но при этом упорядочить работу на приеме.
Естественно, когда есть норматив времени на прием (он в Центре СПИД достаточно большой), то возникают проблемы с записью в электронной регистратуре. То есть в регистратуре можно записать четко установленное число пациентов. Мы записываем и "сверх записи" - объясню почему дальше.
Есть еще третий выход, который звучит почти зловеще – оптимизация работы лечебного отдела Центра СПИД.
Для того, чтобы понять, как «оптимизировать», нужно правильно оценивать существующие проблемы. Проблема нехватки врачей уже названа. Не могут 2 врача качественно выполнять работу за семерых. Не может и не должен врач принимать в 3-4 раза больше пациентов, чем он может принять физически. Но если он принимает даже в 2 раза больше пациентов (если он захочет работать сверх нормы рабочего времени за двоих), он за эту работу должен получать зарплату. Если нет физически врача, но есть свободные ставки – это сделать легко. Если нет ставок врачей инфекционистов – вопрос только в том, захочет ли врач работать бесплатно и как долго его на это хватит.

Когда при невозможности записаться на прием в удобное время Вы приходите на прием и не видите толпы пациентов – это хорошо. Это говорит о том, что механизм работает как часы. Не должно быть толп пациентов у кабинета врача. В связи с этим еще одна вырисовывается: люди записываются на прием – и не приходят. Если у кабинета очень много пациентов – не работает электронная запись или слишком много людей записываются «сверх записи» (это количество лимитировано) или люди приходят, вообще не записавшись на прием, «на авось». Если человек не приходит на прием, в свободное «окошко» должен быть принят пациент, либо следующий по записи, либо пришедший вне записи. Если в кабинете у врача нет пациентов, а в коридоре полно людей – заходите ко мне, не стесняйтесь, будем принимать меры к врачу.
«Мертвые души» - это когда пациентов нет, а отчитываются за то, что их много. Это не наш случай. Нам нет необходимости в завышении числа посещений. Дай бог справиться с теми, что есть.
Грубость врача – см. п.2. Жалоба – разбор – удар по зарплате.
Направления на плановую сдачу анализов или выписка рецептов на АРВТ. Выписке направлений и рецептов должен предшествовать осмотр инфекциониста. В рамках «оптимизации» мы в феврале изменим маршрут оказания помощи пациенту. В первую очередь, будет необязательно записываться и обращаться на прием к врачу только для того, чтобы получить консультацию по результатам проведенных обследований. Если результаты исследований требуют коррекции лечения – пациентов будет приглашать на прием медсестра любыми приемлемыми для пациентов средствами коммуникации. Еще – пациентов будут записывать на следующий плановый прием (через 3 месяца, если Вы принимаете АРВТ) в кабинете врача.
Была бы такая возможность – организовали бы мы кабинет доврачебного приема и работу Центра СПИД во вторую смену. Но это сделать без наличия ставок, которые требуются по приказу МЗ РФ, возможным пока не представляется. У нас работают 0,6 медсестры на 1 врача.
Вопрос о том, что пациентов не хотят принимать – не комментирую. Это не так. Принимать хотят, но хотят и навести порядок в организации работы Центра в новых, достаточно непростых условиях. Об этом я, собственно, и пишу. Не только, кстати, в ЖЖ. У меня рабочий день начинается с того, что приходят пациенты с заявлениями с просьбой их принять, потому что во-время на прием не записались, а препараты на исходе.Принимаем. С одной стороны для того, чтобы не допустить прерывания АРВТ, с другой - для в воспитательных целях. Должен быть порядок в организации работы. Попробуйте осчастливить своим посещением любого врача в любой поликлинике, не записавшись на прием - получится? Вряд ли. Почему в Центре СПИД должно быть не так? Думаю, что в течение пары месяцев мы в с этим порядок наведем. Если не смотря на нашу "оптимизацию" не будем справляться - жалуйтесь на нас в МЗ Пензенской области. Может быть, это поможет решить проблему штатов.
Тема эффективности лечения ВИЧ-инфекции сейчас находится в центре внимания. Точнее, не эффективности, а охвата лечением. При этом справедливо полагают, что чем больше людей будет охвачено лечением, тем успешнее будет борьба с эпидемией, пскольку человек с ВИЧ, у которого достигнута неопределяемая вирусная нагрузка, становится практически безопасным для половых партнеров. То есть наша цель – охват терапией (АРВТ) ВИЧ-инфицированных. Не просто терапией, а эффективной терапией. Будет терапия эффективной – снизятся показатели смертности и показатели заболеваемости.
Но от чего зависит эффективность АРВТ. Вот картинка для визуалов.
смер5
Я выделил четыре основных фактора, которые понятны всем. Первое, конечно, раннее выявление ВИЧ-инфекции. Поздно выявили – поздно начали лечение – шансы умереть выше и эпидемиологическая опасность тоже. Поскольку не предупрежден – не вооружен.
Человек существо сложное. Он иногда боится определенности, отодвигает максимально время «Ч», убеждает себя в том, что ничего с ним не произойдет. Тут ему в подмогу – СПИД-диссиденты. Всякого рода патологоанатомы, которые при вскрытии трупов не увидели ВИЧ через пенсне. Типа вот этого - http://my-fly.ru/blog/43679915099/Vladimir-Ageev:-nikogda-ne-obsleduytes-na-VICH!?utm_campaign=transit&utm_source=main&utm_medium=page_0&domain=mirtesen.ru&paid=1&pad=1 Может, не знают, что существуют более чувствительные приборы, которые используются в диагностике? Это дело их, но я сайты, публикующие такую информацию, закрывал бы наглухо. И таких «ученых» гнал из медицинских ВУЗов, где им доверили учить студентов, поганой метлой. В рядах «ученых»-кафедралов и в Пензенском мединституте тоже есть товарищи, распространяющие заведомо ложную информацию и культивирующие дсикриминационные настроения. Это мне молодая доктор с ВИЧ, вчерашняя студентка, говорила. Нет у меня оснований ей не верить.
Еще один фактор: не знаю о своем диагнозе – и не несу ответственность за свои действия (за заражения половых партнеров, например).
Но в целом люди, имеющие голову на плечах, а не готовящиеся к Хеллоуину, предпочитают обследоваться на ВИЧ при возникновении сомнений в безупречности своего поведения (или поведения партнеров). Такие обращаются в медорганизацию для обследования на ВИЧ… Если, конечно, в медицинской организации есть такая возможность. Не всякий захочет ехать за 200 верст в Центр СПИД, узнав, что обследовать бесплатно и анонимно его не могут, потому что какой-то ФОМС не оплачивает больнице эту услугу. Но выход есть всегда. В данном случае сомневающегося гражданина нежно подталкивают в частную медицинскую организацию. А иногда и очень настойчиво – если в этой медицинской организации у врача есть свой, врачебно-финансовый интерес. И если гражданин уверен, что о результатах его обследования не будет знать половина села на следующий день (бывает такой конфуз: на одном конце села чихнул, а на другом тут же сказали что у тебя профузный понос), то он идет в частный кабинет, где за определенное количество российских рублей у него берут кровь на исследование.
А здесь гражданина ждет засада… Потому что он серый совсем и в школе его ничему не научили, да и в семье он был полный сирота… Не знает он, что существующие лабораторные методы не могут обнаружить антитела к ВИЧ на следующий день после знаменательной даты грехопадения… Так вот, на следующий после грехопадения день бежит он сломя голову отдавать свои рубли – у него берут кровь и через недельку (потому что анализы делают не в территориальном Центре СПИД, а вообще хрен знает где) говорят: все Ок, грехопадайте на здоровьице дальше и приходите к нам почаще! Всегда вам рады! А через полгода-год при случайном обращении в больницу нарушитель заповедей узнеат, что у него ВИЧ-инфекция. А все почему? Да потому, что в этой частной конторке нарушают постановление Правительства РФ и проводят медицинское освидетельствование, не имея на то лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности. И, откровенно сказать, всем это глубоко похрену. Может, от того, что они визуалы и до сих пор такую картинку не видели… А, может быть, потому что имеют опять же свой врачебно-чиновничий-финансовый интерес в деятельности той самой частной медицинской конторки. Кто же режет курочку, несущую яички не простые, а золотые?
Справедливости ради нужно сказать, что таких лицензий нет и у государственных медицинских организаций. Об этом я как-то писал в одном из своих постов - http://aidsexpert.livejournal.com/189553.html
При чем тут лицензия, спросите? Да при том, что получение лицензии влечет за собой необходимость создания условий для проведения медицинского освидетельствования и необходимость подготовки кадров. Для чего? Для проведения качественного дотестового консультирования. Это работа, требующая подготовки. А нет специалистов, нет кабинета психосоциального консультирования – да и не надо, хлопот меньше. Не получив консультации, обследованный на ВИЧ не получает необходимых знаний о ВИЧ-инфекции и ее профилактике. А начитавшись интервью с каким-нибудь дипломированным патологоанатомом, будет избегать постановки на «Д»-наблюдение. Ровно до той поры, когда ему уже нужно будет не лечиться, а сушить доски и готовиться к встрече с Всевышним.
Почему еще АРВТ может оказаться бесполезной, даже если человек время от времени обращается к врачу? В первую очередь от того, что он не способен выдержать схемы приема препаратов. Во вторую – из-за того, что помощь специалиста оказывается для него недоступной. Хотя бы потому, что он далеко живет от Центра СПИД, а в его райцентре специалисты не подготовлены. Бывает такое: думали, что болных будет мало, профилактикой не занимались – и на тебе! Доедешь до Центра СПИД – а там очередь к инфекционисту и запись на прием – три недели. Подумает-подумает – да в следующий раз и не поедет. Морочно и дорого. Вон, например, в Орске: по количеству больных нужно иметь 8 инфекционистов, а работает всего один - http://a-ezdakov.livejournal.com/13060.html. В Пензе, конечно, получше – но так же хреново. Потому что два инфекциониста все равно не могут принять столько же больных, сколько могут принять семь или восемь. Разве что за счет сокращения времени на прием больного. Но такая работа может устроить табельщиков от здравоохранения, но никак не специалистов. Потому что такая работа разрушает чуть было возникшую приверженность лечению (если на ее формирование у врача останется время). А еще она способствует перерывам в терапии. Ну, не могли специалисты предполагать, что ВИЧ-инфекция – это не грипп и не дизентерия. Потому что больных гриппом и дизентерией вылечат – и гуд бай, до нового заражения, если не повезет. А ВИЧ-инфицированных выявят за год 400 человек, и все 400 должны будут обращаться к инфекционисту в среднем 4-8 раз в год. Вместе с остальными двумя с половиной тысячами, которым не повезло в прежние годы.
Так что необходимое это дело – лицензирование на право проведения медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию. Без него – какая уж тут эффективность лечения ВИЧ-инфекции?
Все мы – люди разные и соображаем по-разному. Одни быстрее, другие – помедленнее (их называют тугодумами). Как называют третьих, которые вообще не соображают, писать не буду. И так понятно.
Давайте лучше о тех, кто соображает, о позитивном – о первых двух группах. Они ведь тоже разные. С первой группой проблем нет. О второй Бисмарк говорил, что они (представители этой группы) долго запрягают, да быстро ездят. Похоже, что это относилось к нашим предкам больше, чем к нам самим. Мы как зависли на том прутковском представлении, что спешка нужна только при ловле блох, так до сих пор этих блох и вычесываем, не торопимся. Раздумываем, прикидываем, соображаем. А блохи, между тем, кусаются весьма болезненно.
Разные мы в каждой из этих двух групп. Одному достаточно услышать, второму – получить письменное подтверждение услышанного, третьему необходима визуализация. Чтобы можно было глазами блоху или бревно увидеть, представить проблему объемно. А уж потом все трое (в зависимости от своих запросов и морально-этических установок), проблему начинают решать. Или наоборот – не решать. Например, проблему ВИЧ-инфекции.
Приняли мы госстратегию борьбы. А для того, чтобы отслеживать ее выполнение, предложили индикаторы специальные. Вообще-то индикаторы бывают разными. Например: индикаторы процесса, индикаторы результата, индикаторы воздействия. Мы привыкли чаще всего использовать индикаторы процесса: это когда оценить можно лишь то, что у нас и нами делается «что-то» или «хоть что-то». Но при этом - не способное привести к получению результата. А тем более – к оказанию воздействия на решаемую проблему.
Вот, например, хотим мы снизить показатели смертности от ВИЧ-инфекции. Показатель смертности – это индикатор эффективности нашего воздействия на проблему. Как нам этого добиться? Во-первых, определить, что является основной причиной смертности от ВИЧ-инфекции? На что нацелить острие главного удара. Специально для визуалов – картинка:
смертность
Основная причина смертности среди инфицированных ВИЧ – это туберкулез. Значит, нужно сделать так, чтобы люди с ВИЧ, во-первых, не заболевали туберкулезом, а во-вторых – вовремя выявить туберкулез и лечить его. Еще важно знать, что люди, живущие с ВИЧ, не заболеют туберкулезом, если они получают эффективное лечение самой ВИЧ-инфекции, которое не позволяет микобактериям туберкулеза в организме активизироваться (мы ведь этими микобактериями практически все уже инфицированы).
Чтобы не заболеть туберкулезом нужно наблюдаться у специалистов, следить за состоянием своего иммунитета и, если показатели не слишком хороши, пройти химиопрофилактику туберкулеза – попить месяца три специальные препараты.
см
Но если вы наблюдаетесь у врача регулярно и вам своевременно назначено специфическое лечение ВИЧ-инфекции, то никакой туберкулез вам не страшен. Индикатор результата того, что это нам удается – достижение неопределяемой вирусной нагрузки (ВН). Если вирус в крови не определяется – человек становится практически не заразным, а состояние иммунитета не ставит его в угрозу заболевания туберкулезом.
Для того, чтобы результата добиться, нужно выполнить ряд важных условий, которые измеряются индикаторами процесса или охвата взятием ВИЧ-инфицированных на «Д»-учет» и охвата ВИЧ-инфицированных специфической АРВТ (отдельно от числа зарегистрированных и от числа взятых на «Д»-наблюдение).
Эти индикаторы процесса могут быть очень хорошими, но при этом не давать ни результата, ни оказывать воздействия на снижение смертности.
Например: если мы возьмем на «Д»-учет всего 60% зарегистрированных ВИЧ-инфицированных, а из них охватим лечением (АРВТ) даже 60% зарегистрированных и поставленных на «Д»-учет, существенного снижения заболеваемости ВИЧ-инфицированных туберкулезом и смертности от туберкулеза мы не получим. Потому что те 40% людей с ВИЧ, которые не взяты на «Д»-учет, будут по-прежнему заболевать и заражать других! Мы же их не лечим и химиопрофилактику им не назначаем!
Другой пример: мы не обеспечили максимального взятия больных на «Д»-учет, но зато всех взятых на «Д»-учет «охватили» специфической терапией (АРВТ). Забыв при этом, что значительное число «охваченных» эту терапию принимать не могут из-за своего образа жизни (например, употребление наркотиков) и низкой приверженности (заместительной терапии у нас ведь нет!). Они «отрываются» от наблюдения и лечения. Индикатор процесса будет очень хорошим, а вот достичь результата – неопределяемой вирусной нагрузки у большинства ВИЧ-инфицированных, нам не удается.
И, конечно, чем позже выявлена ВИЧ-инфекция – тем хуже будут результаты лечения.
Такие вот веселые картинки! А дальше будет еще веселее. Но уже в следующем посте.
Вы любите получать подарки? Скорее всего, да. Мы до недавнего времени считали, что все люди любят их получать. Особенно, когда с дарителем видишься не часто (например, живет он далеко). Оказалось что это не так! Если, конечно, речь не идет о «подарочках» в социальных сетях, а о более материальных презентах. Которые в конверте не пошлешь, только посылкой или бандеролью. Почта России шагает в ногу со временем: теперь судьбу почтового отправления и его движение можно отследить в интернете.
Мы, люди простые, деревенские. У нас почта находится в центре села. Мы на почту ходим для того чтобы и отправить, и получить всякие милые посылочки. Из Калининграда друзья в подарок присылают собственное рукоделие: делают очень симпатичные украшения, жене нравится. Поэтому приходится соответствовать: посылаем «травку»… Не подумайте чего: травкой я называю иван-чай, зверобой. Еще посылаем грибы сушеные. Очень с ними грибочки и супчики вкусные получаются.
А вот недавно получили весточку из Калининграда. Говорят друзья: спасибо, мол, вам, категорическое! Но больше посылки нам не посылайте, обойдемся мы без грибочков и травки! Говорят, что для того, чтобы посылку получить, пришлось на почту 3 раза ходить да очередь выстаивать. Не хватает на почте сотрудников, чтобы справиться с потоком. Причем желающих отправить посылки да письма в индивидуальном порядке не так-то и много. А вот организации отправляют письма заказные пачками. На это время требуется. Индивидуалы на почту ходят для того, чтобы пенсию получить или оплатить услуги ЖКХ. Не все ведь продвинутые, чтобы делать это в сети интернет. Вот и получается аншлаг.
А еще личный опыт взаимодействия с городской почтой: это то, что отправленную вам посылку вы можете вообще не получить (если не отслеживаете ее продвижение). Потому что извещение к вам в почтовый ящик могут и не положить. Или, к своему удивлению, вы найдете извещение с припиской, что оно вам отправлено в третий, четвертый или пятый раз. И когда вы за посылкой придете - ее может и не быть, потому что поскольку вы нерасторопны, ее отправляют назад отправителю.
В селе таких проблем, как и проблем с очередями пока нет. Почтальонов мы знаем лично, как и всех работников почты (комьюнити, как говорят империалисты). Работа у них (не у империалистов, а сотрудников почтовой службы) довольно тяжелая, а зарплата – так себе. Почтовые отделения сейчас вообще напоминают ларьки, в которых чем только не торгуют. Думаю, что это делается вовсе не желанию работников почты. Скорее, по требованию топ-менеджеров. Им же хочется получать хорошие премии. Вон, например, главный почтовый крендель 95 млн. рублей премиальных получил. За какие такие заслуги? За очереди в Калининграде? Или потому, что на сельской почте зарплата у сотрудников – сплошные слезы?
Что интересно: находятся деятели, которые говорят, что пусть, мол, у кренделя премия такой и остается. Мол, если ее поделить на жителей нашей страны, копейки получатся… Погоды они не сделают! Только при чем тут все население страны? Почтовые доходы ведь не нефть или газ. Ими занимаются вполне конкретные люди. И если премию нашего кренделя поделить на всех почтовых работников, то сумма получится уже не копеечная. А если упорядочить зарплату и вознаграждения его ближайших подчиненных – то и вовсе будет вполне приличной. Но для этого нужно, чтобы «Почта России» воспринималась не как частная лавочка, а как государственное учреждение.
А я теперь думаю: как мне другу посылкой валенки отправить? Товар стратегический, чтобы ноги у друга были в тепле, а голова не перегревалась. Не говоря уже о чистоте рук. А вдруг в его городе тоже очереди на почте будут огромные?
Нравится этот мужик! И его интеллект, и мгновенная искромётная реакция на самые неожиданные вопросы, и честное открытое лицо, и меткие высказывания. Некоторые из них в последнее время я часто повторяю. Например – это: «Дебилы, мля…». Ну вот, интеллигентных людей издалека видать! Сразу поняли, что речь идет о министре наших иностранных дел, о моём тёзке – Сергее Викторовиче Лаврове. Лавров
Правда, иногда я высказываюсь о нем как Михаил Самуэльевич Паниковский об Остапе Ибрагимовиче Бендере. Помните не менее эпохальное, чем у Лаврова: «Шура, вы знаете, как я уважаю Остапа Ибрагимовича, но я вам как родному скажу, Шура, он – осёл!». В первый раз эта мысль посетила меня на одном международном форуме в Москве, на котором собирались дипломаты и борцы со СПИДом. Я там был как беззаветный борец с чумой двух подряд веков (преимущественно для России, в которой борьба происходит на диво безрезультативно). А повод? Поводом было высказывание С.В.Лаврова относительно заместительной терапии. И я тогда на микрофон сказал, что мне за слова министра иностранных дел моей страны просто стыдно. А сегодня на меня нахлынули воспоминания… По тому же поводу - о заместительной терапии - http://newstes.ru/2016/08/30/lavrov-protiv-rekreacionnyh-narkotikov-i-zamestitelnoy-terapii.html
Вообще-то мне сильно не нравится, когда отличный международный опыт лечения наркомании и профилактики ВИЧ-инфекции «через губу» клеймят как «либеральный» подход. Консервативный, быть может, был бы и лучше… Но то ли вместо головы у нас ж..па, то ли руки не оттуда растут. В смысле – ничего не получается. На Западе с их «либерастней» с эпидемией справились, а у нас – все в той же поре. Заболеваемость – как в Нигерии, люди мрут, не успевая воспылать любовью к спорту, любви и дружбе. Как мухи мрут. Опять же, не дождавшись, когда всех вылечат. Да и вылечат ли вообще, когда перебои в снабжении препаратами для лечения ВИЧ-инфекции в стране есть - http://tayga.info/132291 , а вот финансирования государственной Стратегии, похоже, не будет - http://rus2web.ru/main/ro-26-yanvarya.html ? И что делать с теми, кого в последние 2 месяца 2016г. присадили на лечение ВИЧ-инфекции ради достижения индикатора охвата АРВТ 41% ВИЧ-инфицированных? Если с обеспечением ВИЧ-инфицированных АРВТ уже возникли проблемы? Слава Богу, на «Д»-учет в России поставлены всего около 60% зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции. Меньше будет жертв лекарственного эксперимента. Потому что лучше не начинать лечение, чем начать и кончить из-за перебоев в обеспечении препаратами.
Да, далась нам эта «либерастня», враги народа под личиной белых халатов! Мы идем своим путем. Легализация марихуаны – это не наш путь. Нам по нраву доступность синтетических наркотиков. Они, что и говорить, эффективнее марихуаны. В смысле возможности выйти с балкона и полетать. А то, что говорят «либерасты» о марихуане, которая используется на загнивающем Западе в медицинских целях, так это – не наш метод. Посмотрите: ведь это фотомонтаж! Наверняка, изготовленный по прямой указке Обамы – https://twitter.com/adagamov/status/824571064080629760 Дебилы, мля...
Вы в это верите? Я – нет!
Хочется сказать спасибо журналистам, которых заинтересовала информация об инфицировании ребенка ВИЧ-инфекцией от собственной матери - http://aidsexpert.livejournal.com/189741.html. Тема эта очень актуальная, поэтому «вброс» такой информации преследует вполне конкретные цели. Дело в том, что внутримедицинские «разборки» по этой проблеме имеют крайне низкий КПД. Хотя бы потому, что влияния на ситуацию, которую я описал, здравоохранение оказать практически не может. Ну, если женщине и ее мужу не дали вовремя информацию о ВИЧ-инфекции, как в этом могут быть виноваты медработники? Где гарантия, что с лекции, которую читают девочкам акушеры-гинекологи и венерологи, школьница не слиняла, например, в кино? Или на свидание с будущим мужем? Не могу я поверить, что гинекологи в наше время не говорят о ВИЧ-инфекции, как и о том, насколько важно наблюдаться по беременности у врача! Или не так?
А если женщина асоциальная? Или ее муж? Или они оба?
Исправить ситуацию можно отнюдь не замалчиванием проблемы, а, напротив, широким обсуждением в СМИ. Особенно – используя возможности социальных сетей. Другое дело, что у нас неумение и нежелание работать в социальных сетях и в СМИ в целом, пытаются оправдать необходимостью цензуры и самоцензуры. Видимо, полагая, что проблема сама собой рассосется, если о ней не говорить. Не рассосется. Так что журналистам – спасибо. Хотя очень бы хотелось, чтобы в материалах, в том числе на интернет-сайтах, указывалась ссылка на первоисточник. Иначе велика возможность того, что из контекста будет вырвана полезная информация. Далеко не на всех сайтах информагентств есть возможность высказать свое мнение. Не всегда можно отследить «обратную связь». На пензенских, по-моему, эта возможность представляется только «Пенза-информ».
Так как реагируют пензяки? Конкретно реагируют. Один, например, вопрошает, за что мне зарплату платят? Прямолинейно полагая, что во всем виноват руководитель Центра СПИД. Другой спрашивает, почему я защищаю «врача-спидоноску»? Третий утверждает, что всех, кто распространяет информацию о несуществующей болезни, нужно привлекать к уголовной ответственности. Вот, пожалуй, и все отклики. Получилось ли обсуждение? Не уверен. А вот составить представление о пещерном уровне информированности пензяков о ВИЧ-инфекции по ним вполне можно. Ну, и кто в этом виноват? Ясное дело – не только медики. Хотя, должен признать: профилактическая работа у нас пока проводится весьма примитивно и в крайне недостаточных объемах. Вокруг да около – подмена понятий, замена реальной работы трескотней «озабоченных» состоянием проблемы граждан.
Не зря писал в блоге: женщины не встают на учет по беременности! А у нас во многих регионах РФ, вместо того, чтобы изучить причины этого и принять меры, начинают обследовать на ВИЧ их мужей. Красиво, наверное, это выглядит? Только вот если женщина на учет не встане, то и муж ее в поле зрения врачей не попадет! КПД этих красивых телодвижений равно КПД паровоза.
Или сегодня подвели итоги прошедшей недели. Выставили диагноз «ВИЧ-инфекция» девяти пензякам. В принципе, немного (если сравнивать с другими регионами). А посмотришь внимательнее – что получается? В году – 12 месяцев, каждый по 4 недели. Итого – 48 недель. Умножаем на 9 – получаем 432. Это – при самом благоприятном раскладе, который может таким благоприятным и не оказаться. Потому что из 9 человек, которым установлен диагноз, 7 (!) заразились инъекционным путем. Для тех, кто не понимает: заразились при употреблении наркотиков. Они, заразившиеся, не знают, наверное, что наркоманию мы уже победили. Так кто виноват в том, что программы профилактики среди наркозависимых свернуты? Да, и медики тоже. Только не они принимают решения и не они распоряжаются ресурсами.
Так что спасибо, журналисты, которые не остались равнодушными к теме ВИЧ-инфекции. Вы – точно не журналисты с «пониженной социальной ответственностью», наоборот! С пониженной социальной ответственностью – те, кто скрывает информацию и не выполняет свой профессиональный долг. Они и получат бумерангом – в полном соответствии с законами гармонии.
Забавная история… Сын друзей с год назад посетила бизнес-идея – разводить кур. Купил он их полтора десятка, и понял, что дело это непростое. Для того, чтобы иметь реальную прибыль, поголовье должно быть около 200 штук. Ну и остыл. А пару недель назад звонит мне жена и говорит: «Денис с курами хочет расстаться, предлагает купить по 150 рублей за штуку. Может, поможем?». Я, впопыхах (на работе не особенно наговоришься), отвечаю: «Соглашайся, надо помочь!». При этом полагая, что куры к нам придут в виде синеватых тушек, потому что жена в один прекрасный момент приняла решение, что своих кур мы заводить не будем. Через несколько часов меня посетили смутные сомнения. Позвонил домой и уточнил, в каком виде ждать улучшения семейного благополучия: в виде тушек или в перьях. Оказалось – в перьях! Что характерно, жена этому недопониманию оказалась рада, а мне в выходные пришлось проявлять инженерные способности.
Задачи было поставлено две: сделать кормушки и как-то устроить систему поения кур. Те, кто хоть раз держал кур, знают: основная проблема в том, что пернатые в кормушки гадят, а кастрюли с водой переворачивают или закидывают туда все, что под лапы попадется. Так что эти выходные у меня были в творческом поиске. Причем в Интернет я не заходил.
Проблему кормушек решил просто: сделал их не одну, а три, чтобы было удобно и легко переносить и чистить (для женщины). Второй подход: сделал их не прямоугольного профиля, а углом. Третий подход: сделал их навесными, т.е., как книжные полки, вешающиеся на стены по периметру. Рисунок не прикладываю – это достаточно понятно.
Проблема системы для поения была решена тоже достаточно оригинально. Я взял метровый кусок полиэтиленовой канализационной трубы диаметром 50мм, отступил от краев по 3 см и оставил такую же перемычку в середине (для жесткости), срезав лобзиком ровно половину трубы. Естественно – вдоль. Получилась не труба, а желоб. На концы трубы поместил прямоугольные фитинги. С одной стороны трубу заглушил, с другой – вставил «воронку», сделав ее из срезанного верха 5-литровой пластиковой бутыли. Чтобы удобно было наливать воду. Всю эту приблуду зафиксировал вдоль стены курятника стандартными хомутами для полиэтиленовых труб. Жена была очень довольна.
В общем, могу сделать вывод: при всем своем техническом кретинизме инженерные способности у меня, все-таки, думаю есть. С одной стороны, наверное, это – гены.
Повзрослев, я понял, что мой отец, Виктор Фёдорович Олейник, был не просто инженером, а Инженером с большой буквы И. Он (обычный украинский пацан, бывший в оккупации во время войны, в то время как дед воевал с фашистом) закончил школу с золотой медалью, закончил Московский институт химического машиностроения (МИХМ), распределился в Луховицы, где в это время начали строить авиационный завод – для того, чтобы строить МИГи. Работал он главным энергетиком завода и ушел из жизни в 37 лет. Такое количество людей бывает только на похоронах видных политических деятелей – это мое неизгладимое детское впечатление. Мои одноклассники, которые работают на заводе сейчас, как-то недавно мне сказали, что вся энергосистема завода, которая была выстроена отцом, сохранилась до настоящего времени и позволяет заводу успешно работать. А прошло уже больше 45 лет! А еще я понял: кем бы отец не стал "по жизни", он был бы классным специалистом в любой отрасли.
С другой стороны, мы воспитывались не на «Гарри Поттере» (книги, которые я, кстати, очень люблю), а на героях Жюля Верна. Помните этого героя – Инженера Сайреса Смита? Реального исторического персонажа, для которого не было ничего невозможного… Очень полезные книги. А ваши дети их читали? Если нет – срочно ликвидируйте этот пробел в образовании. Чтобы они могли, когда вырастут, решать хотя бы простые или бытовые технические задачи. Не помешает!
Вчера на еженедельном селекторном совещании в Минздраве озвучивал данные мониторинга выполнения индикаторов Государственной стратегии противодействия ВИЧ-инфекции за истекшую неделю. Один показатель – очень болезненный. Он «цепляет» всех людей (и думающих, и не очень). Был у нас в области выставлен диагноз «ВИЧ-инфекция» ребенку, рожденному ВИЧ-инфицированной женщиной. При современных технологиях профилактики это событие – экстраординарное. Если женщина вовремя встает на учет по беременности и у нее выявляется ВИЧ-инфекция – проблем практически нет. Эй назначают (опять же своевременно) препараты и ребенок с высочайшей долей вероятности рождается свободным от ВИЧ.
Это – в идеале. Не знаю почему, но в России такой показатель, как своевременное взятие на учет по беременности специалистами по ВИЧ-инфекции не оценивается. В Пензенской области этот показатель с 2016г. – на контроле в Минздраве и мы его «мониторим». Так вот, у нас 1% беременных женщин поступают на роды, минуя постановку на учет в женской консультации. В других регионах (по очень отрывочным данным) ситуация и того хуже. Чревато это не только ВИЧ-инфекцией. На прошлой неделе, например, здоровая женщина родила мертворожденного ребенка. Этого, возможно, можно было бы избежать – возможности медицины сейчас велики. Но не срослось – выбит кирпичик из демографического фундамента. Почему женщины не встают на учет – это тема, достойная глубокого изучения. Но я отвлекся.
Так вот, у каждой десятой женщины (10%), поступившей в 2016г. на роды и не состоящей на учете в женской консультации по беременности, была в роддоме выявленв ВИЧ-инфекция. И об этом диагнозе женщины не знали (за женщинами с ВИЧ в СПИД-центре мы с коллегами из медицинских организаций области достаточно пристально наблюдаем). Понятно, что чем больше не встающих на учетпо беременности женщин и чем больше пораженность населения ВИЧ – тем больше вероятность поздней диагностики, позднего назначения профилактики и – рождения ребенка с ВИЧ.
Еще значимый фактор – асоциальность женщин. Если она, к примеру, потребляет наркотики или злоупотребляет алкоголем, даже зная о своем диагнозе, она будет нарушать режим профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Поэтому, собственно, мы долго и безуспешно говорим о необходимости программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркозависимых.
Есть и другая группа граждан – так называемые СПИД-диссиденты. Этих нужно привлекать к реальной уголовной ответственности (что мы сейчас и начали делать). Потому что если ты – дебил, то это твое личное дело только тогда, когда твои дебильные взляды не затрагивают интересы других людей. Особенно тех, кто от тебя зависит полностью – твоего ребенка.
В нашем случае ситуация была еще более отвратительная. Дело в том, что мама, у которой родился ребенок с ВИЧ, в 2016г. была уличена в продаже дорогостоящих препаратов для лечения ВИЧ-инфекции. Которые, кстати, государством предоставляются ВИЧ-инфицированным бесплатно. Об этом узнали наши социальные работники (объявление о продаже было размещено в соцсетях с указанием контактного телефона). Нам удалось «пробить», кому принадлежит этот телефон. Владельцем оказалась женщина, состоящая у нас на учете. Молодая и вполне социализированная, но терапию принимавшая не очень аккуратно. Говорил с ней лично, достаточно жестко… Но, похоже, судя по результату, это ни к чему не привело. Теперь придется делать выводы.
Самое главное что произошедшее – это следствие. А причина – недостаточная работа по формированию приверженности больных к наблюдению и лечению. Служба СПИД – служба особенная. У нас по нормативным документам на первичный прием инфекционистом выделяется 40 минут, а среднее время для расчета нагрузки – 30 минут на прием. Сокращение времени, которое уделяется на работу с пациентом, это не оптимизация, это – преступление. За это врачей нужно не поощрять, а наказывать. Это если врачей (прежде всего инфекционистов) – достаточно. А когда их в 3 раза меньше, чем по существующему штатному нормативу?
Реально это приводит к тому, что люди вынуждены принимать больше больных, чем должны делать. У нас на прошлой неделе врачи приняли больных почти в 2 раза больше, чем положено по нормативу (70 по записи и 53 – сверх записи и без записи вообще). Для этого нужно, например, сокращать время работы с документами, либо брать эту работу «на дом». Но такого количества отчетов, как в Центре СПИД, нет, полагаю, ни у кого в здравоохранении. Плюс еще документы, связанные с проведением диспансеризации больных, запросы в разные инстанции и ответы, и т.д., и т.п.… Можно, как вариант, сокращать время приема пациента (с уже отмеченными результатами), но, кровь из носу, принимать всех – не получая за это зарплату. Потому что если нет врача-инфекциониста, но есть ставка врача-инфекциониста, то можно за него работать. А если нет ставки врача-инфекциониста – работать придется бесплатно. Какой вариант действий выбирает врач? По-разному. Во всяком случае, мы никак не можем отказывать в приеме пациентам, которые пришли на прием для получения препаратов для лечения. И, все-равно, очередь на запись через электронную регистратуру сейчас – больше 3 недель.
Очень надеемся, что грядущие проверки службы СПИД (как запланировано Планом реализации Стратегии) смогут сдвинуть эту ситуацию с мертвой точки. А, может быть, и нет. Потому что все усилия (и наши, и Прокуратуры Пензенской области, и главного специалиста по ВИЧ Минздрава РФ) в 2016 году успехом не увенчались.

Profile

aidsexpert
Сергей Олейник

Latest Month

February 2017
S M T W T F S
   1234
567891011
12131415161718
19202122232425
262728    

Tags

Syndicate

RSS Atom
Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner