?

Log in

Вчера на еженедельном селекторном совещании в Минздраве озвучивал данные мониторинга выполнения индикаторов Государственной стратегии противодействия ВИЧ-инфекции за истекшую неделю. Один показатель – очень болезненный. Он «цепляет» всех людей (и думающих, и не очень). Был у нас в области выставлен диагноз «ВИЧ-инфекция» ребенку, рожденному ВИЧ-инфицированной женщиной. При современных технологиях профилактики это событие – экстраординарное. Если женщина вовремя встает на учет по беременности и у нее выявляется ВИЧ-инфекция – проблем практически нет. Эй назначают (опять же своевременно) препараты и ребенок с высочайшей долей вероятности рождается свободным от ВИЧ.
Это – в идеале. Не знаю почему, но в России такой показатель, как своевременное взятие на учет по беременности специалистами по ВИЧ-инфекции не оценивается. В Пензенской области этот показатель с 2016г. – на контроле в Минздраве и мы его «мониторим». Так вот, у нас 1% беременных женщин поступают на роды, минуя постановку на учет в женской консультации. В других регионах (по очень отрывочным данным) ситуация и того хуже. Чревато это не только ВИЧ-инфекцией. На прошлой неделе, например, здоровая женщина родила мертворожденного ребенка. Этого, возможно, можно было бы избежать – возможности медицины сейчас велики. Но не срослось – выбит кирпичик из демографического фундамента. Почему женщины не встают на учет – это тема, достойная глубокого изучения. Но я отвлекся.
Так вот, у каждой десятой женщины (10%), поступившей в 2016г. на роды и не состоящей на учете в женской консультации по беременности, была в роддоме выявленв ВИЧ-инфекция. И об этом диагнозе женщины не знали (за женщинами с ВИЧ в СПИД-центре мы с коллегами из медицинских организаций области достаточно пристально наблюдаем). Понятно, что чем больше не встающих на учетпо беременности женщин и чем больше пораженность населения ВИЧ – тем больше вероятность поздней диагностики, позднего назначения профилактики и – рождения ребенка с ВИЧ.
Еще значимый фактор – асоциальность женщин. Если она, к примеру, потребляет наркотики или злоупотребляет алкоголем, даже зная о своем диагнозе, она будет нарушать режим профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Поэтому, собственно, мы долго и безуспешно говорим о необходимости программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркозависимых.
Есть и другая группа граждан – так называемые СПИД-диссиденты. Этих нужно привлекать к реальной уголовной ответственности (что мы сейчас и начали делать). Потому что если ты – дебил, то это твое личное дело только тогда, когда твои дебильные взляды не затрагивают интересы других людей. Особенно тех, кто от тебя зависит полностью – твоего ребенка.
В нашем случае ситуация была еще более отвратительная. Дело в том, что мама, у которой родился ребенок с ВИЧ, в 2016г. была уличена в продаже дорогостоящих препаратов для лечения ВИЧ-инфекции. Которые, кстати, государством предоставляются ВИЧ-инфицированным бесплатно. Об этом узнали наши социальные работники (объявление о продаже было размещено в соцсетях с указанием контактного телефона). Нам удалось «пробить», кому принадлежит этот телефон. Владельцем оказалась женщина, состоящая у нас на учете. Молодая и вполне социализированная, но терапию принимавшая не очень аккуратно. Говорил с ней лично, достаточно жестко… Но, похоже, судя по результату, это ни к чему не привело. Теперь придется делать выводы.
Самое главное что произошедшее – это следствие. А причина – недостаточная работа по формированию приверженности больных к наблюдению и лечению. Служба СПИД – служба особенная. У нас по нормативным документам на первичный прием инфекционистом выделяется 40 минут, а среднее время для расчета нагрузки – 30 минут на прием. Сокращение времени, которое уделяется на работу с пациентом, это не оптимизация, это – преступление. За это врачей нужно не поощрять, а наказывать. Это если врачей (прежде всего инфекционистов) – достаточно. А когда их в 3 раза меньше, чем по существующему штатному нормативу?
Реально это приводит к тому, что люди вынуждены принимать больше больных, чем должны делать. У нас на прошлой неделе врачи приняли больных почти в 2 раза больше, чем положено по нормативу (70 по записи и 53 – сверх записи и без записи вообще). Для этого нужно, например, сокращать время работы с документами, либо брать эту работу «на дом». Но такого количества отчетов, как в Центре СПИД, нет, полагаю, ни у кого в здравоохранении. Плюс еще документы, связанные с проведением диспансеризации больных, запросы в разные инстанции и ответы, и т.д., и т.п.… Можно, как вариант, сокращать время приема пациента (с уже отмеченными результатами), но, кровь из носу, принимать всех – не получая за это зарплату. Потому что если нет врача-инфекциониста, но есть ставка врача-инфекциониста, то можно за него работать. А если нет ставки врача-инфекциониста – работать придется бесплатно. Какой вариант действий выбирает врач? По-разному. Во всяком случае, мы никак не можем отказывать в приеме пациентам, которые пришли на прием для получения препаратов для лечения. И, все-равно, очередь на запись через электронную регистратуру сейчас – больше 3 недель.
Очень надеемся, что грядущие проверки службы СПИД (как запланировано Планом реализации Стратегии) смогут сдвинуть эту ситуацию с мертвой точки. А, может быть, и нет. Потому что все усилия (и наши, и Прокуратуры Пензенской области, и главного специалиста по ВИЧ Минздрава РФ) в 2016 году успехом не увенчались.
Зашел я на тематический сайт Минздрава РФ посвященный проблеме ВИЧ-инфекции - http://o-spide.ru. Хороший, надо сказать, сайт. Много полезной информации. Например, заходит на сайт обычный гражданин, имеющий любой гаджет – и видит где он может обследоваться на СПИД и на каких условиях - «Пройти тест на ВИЧ можно в любом учреждении здравоохранения по месту жительства» - где обследоваться. И от этого у него на душе становится теплее – от доступности этой процедуры. Ведь сказано в ФЗ-38, что государством гарантируется "доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием".
Продолжает человек читать дальше. Видит: «Кроме того, существует возможность анонимного обследования с предварительной (до тестирования) и последующей (по получении результата) консультацией врача».
Тут человек начинает что-то недопонимать. Получается, что в любом учреждении здравоохранения анонимно обследоваться нельзя, существует лишь возможность это сделать в каких-то других учреждениях здравоохранения, получив при этом консультацию врача до и после тестирования. То есть - не во всех? А как же Федеральный Закон?
Но человек, допустим, продвинутый. И он читал и слушал выступления СПИД-активистов, которые утверждают, что главное – не обследование как таковое, а именно проведенное консультирование. После которого человек переосмысливает свою жизнь и меняет свое аморальное поведение на вполне даже моральное. А еще он читал другие нормативные документы, Санитарные Правила "Профилактика ВИЧ-инфекции", например. В них сказано, что "Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится с обязательным до - и послетестовым консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции" и обязательно - подготовленным персоналом.
И он, как вполне нормальный человек, пытается разобраться: где же можно получить более качественную услугу по освидетельствованию на ВИЧ? Если захочется – анонимно? Да еще и с проведением консультирования? И получает ответ на сайте: «Такое обследование проводится в кабинетах психосоциального консультирования и анонимного обследования, которые можно найти в учреждениях здравоохранения и Центрах профилактики и борьбы со СПИДом. Во всех указанных учреждениях граждане Российской Федерации сдают анализ на ВИЧ абсолютно бесплатно».
Совсем человеку хорошо становится. Остается только адрес Центра СПИД найти или другого учреждения здравоохранения, в котором есть заветный кабинет психосоциального консультирования и анонимного обследования. На самом деле он называется так - "Кабинет психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ-инфекцию, в том числе анонимного".
Но главное не это, тут хоть горшком назови, только в печь не ставь! Главное в другом: в нормативных документах (приказ МЗ РФ №689н от 2012г.) сказано: "Кабинет создается в качестве структурного подразделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных и (или) стационарных условиях".
То есть – во всех медицинских организациях, которые проводят медицинское освидетельствование на ВИЧ в нашей стране. Во всех! А не в 356 медицинских организациях, указанных на сайте МЗ РФ.
Дотошный человек, конечно, этим заинтересуется, начнет анализировать. И выяснит странные вещи. Оказывается, в разных регионах РФ количество медицинских организаций, имеющих кабинеты психосоциального консультирования, здорово отличаются. По 1 кабинету имеется почти в половине лечебных учреждений регионов РФ (48,2%), по два – в каждом десятом (11,8%), по три – в 14,1% регионов, по четыре – в 3,5%, а по пять и больше учреждений с кабинетами – в каждом пятом регионе (22,4%).
А всего учреждений, имеющих кабинеты психосоциального консультирования, в России 356. Причем 247 из них (69%) сконцентрированы в 19 регионах нашей страны.
Регионы эти довольно разные. В Челябинской области имеются 24 кабинета психосоциального консультирования, расположенные в 24 населенных пунктах, в Свердловской области 43 кабинета в 25 населенных пунктах, в Саратовской – 11 в 10, в Калининградской – 15 в 14, в Московской – 36 в разных населенных пунктах, в Ленинградской области – 17, в Пермском крае – 19 в разных населенных пунктах.
Дотошный посетитель сайта, будучи патриотом своего региона, то ли возгордится, то ли задаст вопрос: за какие такие заслуги в Пермском крае имеется 19 кабинетов, а в Пензенской области – только два? Почему такая несправедливость, ограничивающая доступность медицинского освидетельствования для жителей Сурского края? Может, местный минздрав виноват? Не доглядел?
Или, того хуже, задумается: почему в Свердловской области кабинеты психосоциального консультирования есть в медицинских организациях 25 городов? При этом только в ЦГБ Ирбита их – целых 6 да в разных отделениях?
Ведь обидно, да? Ведь возмутительно несправедливо, не так ли?
И вот тут самое время определиться в понятиях. Что такое кабинет психосоциального консультирования и добровольного тестирования на ВИЧ-инфекцию (в том числе анонимного)? Если верить приказу МЗ РФ №689н, то Кабинет этот обустраивается не в подвале или в комнатке под лестничной клеткой. В его составе - кабинет врача и процедурный кабинет. А трудиться в нем должны врач-специалист или медицинский психолог, 2 медицинские сестры и одна санитарка.
И въедливый посетитель сайта начинает понимать: или в Ирбите очень продвинутое руководство ЦГБ, или Кабинетом психосоциологического консультирования там называют нечто другое, не как в большинстве регионов России. Возможно, в силу непонимания разницы между Кабинетом медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию и пунктом забора крови для исследования на ВИЧ. Ну, не читали приказы МЗ РФ.
Но тогда возникает вопрос: почему на сайте МЗ РФ публикуется некорректная информация? Недостоверная, то есть? Для того, чтобы сделать картинку более благостной? Согласитесь, даже 356 учреждений (цифра, похоже, завышенная), обеспечивающих доступность для населения качественного медицинского освидетельствования (проводится специалистом, с обязательным консультированием, бесплатно, а при желании - анонимно) - это слишком мало на такую большую страну, как Россия. И совсем не обеспечивает профилактические задачи, которые должны выполняться при медицинском освидетельствовании на ВИЧ-инфекцию.
Может, поэтому, недостаточность и бессистемность работы по организации медицинского освидетельствования на ВИЧ (с охватом обследованием 20% населения в 2016г.) пытаются компенсировать акционной активностью. На том же сайте указано количество людей, прошедших тестирование в рамках проведенной акции к Дню борьбы со СПИДом.
Вот только эффективность этой акции так никто и не оценил. В том числе - экономическую. А ведь дотошный налогоплательщик и гражданин вправе спросить: а на что вы народные денежки прожигаете? Что получили в результате и получили ли вообще? Но тайна сия, похоже, великая есть. Хотя нет ничего тайного, что бы не стало бы явным.
В чем разница между моделями централизации и децентрализации службы борьбы со СПИДом? Можно, конечно, перечислять разные параметры, но основным остается один – ответ на вопрос: на кого эта модель работает? В настоящее время модель централизации работает на интересы (сиюминутные и кратковременные) Центра СПИД и его сотрудников. А модель децентрализации - на интересы пациентов и на обеспечение качества работы самой службы борьбы со СПИДом. Потому что децентрализация - это приближение помощи к больному, а значит и повышение ее территориальной и финансовой доступности. Это - возможности для улучшения работы по формированию приверженности ВИЧ-инфицированных наблюдению и лечению, то есть его качеству. А еще это - возможность интеграции службы СПИД в общую лечебную сеть.
Академик В.В.Покровский, говоря о том, что Центры СПИД были созданы волевым решением Е.Чазова для демонстрации советского ответа на эпидемию, и, признавая, что у модели централизации есть слабые стороны, считает, что сейчас интеграция проблемы ВИЧ-инфекции в общую лечебную сеть затруднена. Это - с какой стороны смотреть. Если говорить о том, что Центры СПИД - уже существующие организации со своими штатами, материальными ресурсами - то да. Сироту принять в семью проще, чем девушку с приданым (в том смысле что много времени потребуется на учет этого приданого и дележ между усыновителями). Но ведь есть и современные реалии - необходимость более результативной работы, то есть возможности получения большей результативности при работе в условиях финансового дефицита и необходимости жесткой экономии.
Увы, эффективностью никто у нас не заморачивается. Иначе бы в полной мере был бы использован имеющийся у здравоохранения потенциал для повышения эффективности работы службы СПИД. Какой?
1. Профилактические возможности, предоставляемые медицинским освидетельствованием на ВИЧ. Они определяются не обследованием на ВИЧ как таковым, а обязанностью проводить до- и послетестовое консультирование, предшествующее взятию у человека крови на обследование. Это - обязанность. Проводить его должен подготовленный специалист (лучше психолог), который должен работать в имеющемся в каждой медицинской организации Кабинете психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ (в том числе анонимного). Хочешь заниматься медицинским освидетельствованием (не лабораторным исследованием!) - получай соответствующую лицензию. Но Минздравы не хотят заставлять подведомственные учреждения выполнять Санитарные Правила и Постановление Правительства РФ. Это свидетельствует о слабой заинтересованности в эффективной профилактике ВИЧ-инфекции.
2. Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией - это обязанность врачей-инфекционистов кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ) межрайонных и районных больниц. В них, кстати, должны работать как врачи-инфекционисты, так и врачи-эпидемиологи, выполняя широкий спектр задач по обеспечению санэпидблагополучия населения. Очень странно, но, при молчаливом согласии руководителей инфекционной службы, КИЗы (или сами врачи-инфекционисты) оказались оскоплёнными. Где-то есть КИЗ, но нет врача-инфекциониста, где-то есть врач, но нет КИЗа, где-то нет ни того ни другого. Реже есть и то, и другое! В связи с этим отдавать службу СПИД на откуп и под руководство инфекционной службе - верх легкомыслия. Если она угробила сама себя - что будет с падчерицей, которой обязательно окажется служба борьбы со СПИДом? То есть - в условиях механического объединения Центра СПИД с инфекционной больницей и отсутствия понимания цели этого объединения (интеграции в общую лечебную сеть) выражающегося в отсутствии шагов по этой интеграции, никакой пользы, кроме вреда, оно (объединение) не принесет.
3. Еще один потенциал - врачи-эпидемиологи. В какой-то момент, когда санэпидслужба стала, в основном, контролирующим органом, для противоэпидемического обеспечения больниц были введены должности госпитальных эпидемиологов. Как человек, который был одним из первых госпитальных эпидемиологов в СССР, могу сказать ответственно: эти специалисты нужны в медицинских организациях с высокой оперативной активностью (многопрофильных больницах, хирургических стационарах, родовспомогательных учреждениях и т.п.). Районные больницы к таковым не относятся. С обязанностями по контролю санэпидрежима и его организацией здесь вполне справятся главные медицинские сестры больниц. А место эпидемиолога должно быть в том же КИЗ, рядом с инфекционистом (нормативные документы предусматривают эту должность). Здесь было бы где развернуться эпидемиологу: в организации противоэпидемической работы в целом, дезинфекционных мероприятий, в работе, направленной на профилактику ВИЧ-инфекции. С этой работой эпидемиологи справятся много лучше врачей-лечебников. Но о ситуации с КИЗами - смотри выше.
4. Еще один потенциальный рычаг воздействия - так называемые СПИД-кабинеты или кабинеты для оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. Они по своей сути призваны усиливать КИЗы межрайонных и районных больниц в ситуациях, когда (в силу неэффективной профилактики) больных на территории становится всё больше и больше. В этих кабинетах также должны работать врачи-инфекционисты. И абсолютно неразумно в условиях роста заболеваемости и пораженности населения переподчинять их Центрам СПИД. Это экономически не эффективно, усложняет управление и логистику, да и вообще демонстрирует непонимание основных направлений развития системы оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, а также незнание нормативных документов МЗ РФ.
5. И, наконец, пятый рычаг - взаимодействие службы СПИД с НКО. Если этого взаимодействия нет - нет реальной и эффективной профилактики. Остается только возможность для имитации профилактической работы с гарантированно низкой результативностью. Судя по данным, которые озвучены на Координационном совете МЗ РФ, в России только 4 региона, в которых вообще нет СПИД-сервисных НКО. В их числе теперь и Пензенская область. Создать НКО и научить их сотрудников работать - много труднее, чем их разрушить. Для первого нужны мозги, для второго без них можно спокойно обойтись. Результаты за себя сами скажут.
Так что получается, что у здравоохранения есть серьезный арсенал для выстраивания эффективной работы по профилактике ВИЧ-инфекции, который почему-то не используется. Почему? Об этом - в следующем посте.
Очень я сегодня порадовался: начмед на «маленькой» планерке озвучила, что ВИЧ-инфекция – это инфекционное заболевание. И что, скорее всего, в МЗ РФ за проблему будет отвечать главный инфекционист. Это правильно! Года три уже тонко намекаю, что главный инфекционист должен за эту проблему отвечать и ей заниматься. Для этого, собственно, Центр СПИД и объединили с инфекционной больницей три года назад. Но объединение – действие механическое, без понимания цели этого процесса ни к чему хорошему не приводящее. А целью была интеграция проблемы ВИЧ-инфекции в общую лечебную сеть, сиречь – в структуру (преимущественно) инфекционной службы.
Почему преимущественно? Да потому что лечить ВИЧ-инфекцию должны инфекционисты. Это бесспорно. Хуже с профилактикой. С ней у инфекционистов – плоховато, потому что обычные беседы на тему «мойте руки перед едой» хороши только для профилактики дизентерии. После посещения туалета, кстати сказать, тоже нужно мыть руки. После посещения общественных мест – тоже. Только к профилактике ВИЧ-инфекции это никакого отношения не имеет.
К ВИЧ-инфекции имеет отношение профилактика инфекций, передаваемых половым путем (ими занимаются дерматовенерологи), профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (задача акушеров-гинекологов и педиатров), профилактика передачи ВИЧ при инъекционном потреблении наркотиков и просто при оказании медицинской помощи. С последними двумя направлениями профилактической работы лучше всего справляются эпидемиологи и НКО, а также – медицинские сестры. Да и поле широкой профилактики ВИЧ-инфекции – не удел «лечебников», системно к этой работе подходили, за редким исключением, эпидемиологи. Так что значение инфекционной службы в профилактической работе, прямо скажем, не стоит преувеличивать.
В общем, если тупо менять подчинение службы СПИД, не изучив предварительно потенциал заинтересованных в развитии службы структур, легко может получиться как в басне Крылова, нашего Иван Андреича: «А вы, друзья, как ни садитесь, все в музыканты не годитесь!».
квартет
А какой, собственно, есть потенциал для обеспечения эффективной профилактики ВИЧ-инфекции у медицинских организаций?
Для этого нужно четко понимать, как это развитие может происходить. И делать это желательно было 15 лет назад. Ну, или чуть попозже. В далеком 2004г. была опубликована моя статья в «Медицинской газете» - http://www.rusmedserv.com/medgazeta/2004g/66/article_3090.html Там как раз говорилось о необходимости интеграции проблемы ВИЧ в общую лечебную сеть. Какой шквал негодования в связи с этим мне пришлось выдержать! Прежде всего не от врагов, а от коллег, ибо статья была расценена почти как предательство интересов службы СПИД. И, кстати говоря – далеко не всеми коллегами, многие были вполне адекватны и думали не о чести мундира и собственном благополучии, а о деле! Прошло всего-то 12 лет – и какой прорыв в осознании неизбежного хода развития событий! Поинтересуйтесь, что по этому поводу говорит академик В.В.Покровский (в самом конце ролика) - https://www.youtube.com/watch?v=jVN9RxbzKbQ&feature=youtu.be
Так вот, служба СПИД может развиваться по двум моделям: централизации и децентрализации. Централизация - это когда практически вся помощь сконцентрирована в Центре СПИД. Эта модель наиболее удобна тогда, когда больных на территории мало. А когда их много – это уже анахренизм. Потому что когда больных становится много (так бывает когда профилактика проводится ни к черту), одна медицинская организация с этим потоком больных все равно не справится. Нужны узкие специалисты: неврологи, окулисты, хирурги и т.д. и т.п. Нужна децентрализация.
Хотя чистого разделения на эти две модели не бывает. В Пензенской области, даже при относительно небольшой пораженности населения, не смогли обеспечить выполнения стандарта оказания помощи ВИЧ-инфицированных только силами сотрудников Центра СПИД. Узкие специалисты принимают больных в территориальных поликлиниках. Это приближает помощь к больным, делая ее доступной в строгом соответствии с 323-ФЗ. А в Самаре (с куда более мощным Центром СПИД) эта задача тоже остается не решаемой. Хотя бы по причине территориальной удаленности Центра СПИД от места жительства больных.
Так какой потенциал для повышения эффективности профилактической работы у нас имеется? Есть ли он вообще? А если нет, или был да сплыл – кто в этом виноват? И, главное: что с этим делать? Об этом – в следующем посте.
Завтра – новая рабочая неделя. Ожидается, что она будет чрезвычайно напряженной. Пока не сдвинулся с мертвой точки вопрос о заполнении Федерального регистра ВИЧ+. Мало того, что войти в него пока не получилось, так еще не решен ключевой вопрос: а кто это делать-то будет? Вносить придется большой объем данных, а специального человечка для этого в Центре СПИД нет. Нагружать врачей? Их не хватает. А с медсестрами – вообще караул! Подпирает и другой вопрос, также зависящий от наших «высоких технологий» - внесение данных в федеральную мониторинговую систему выполнения Плана мероприятий госстратегии. Проблемы те же, плюс еще и то, что эти данные нужно для начала собрать и делать это ежемесячно. Конечно, если бы не ретивый чиновник-договорник в Минздраве Пензенской области, который «зарубил» нам доведение до ума Информационной системы управления профилактической работой – все было бы легко, просто, достоверно. Но, видно страна у нас такая, что с особым рвением чиновники у нас стремятся делать именно глупости. На вещи действительно нужные, наверное, не хватает разумения.
Но жизнь заставляет напрягаться, даже если сам работать не хочешь и другим не даешь. Вот, к примеру, подготовлен План мероприятий по реализации государственной стратегии. На мой взгляд – неплохой документ. Что он заставит делать?
Первое: придется решать проблему штатов и кадров в системе борьбы со СПИДом по всей области. Потому что эта система – вовсе не только Центры СПИД, как считают люди, которые по должности должны нормативные документы знать «от зубов».
Второе: Будет проведена проверка всех Центров СПИД, вероятнее всего – Росздравнадзором и Роспотребнадзором. А может быть – и прокуратурой. Будет создан паспорт региона по целому ряду вопросов, в том числе по кадровому, по оснащению оборудованием и техникой. Как-то странно, что люди не понимают: если внедряются новые компьютерные технологии, то на «дровах» работать уже не получится. Что деньги нужно выделять на расходные материалы, чтобы хотя бы оборудование поверить. А то не ровен час, положительный результат на ВИЧ окажется отрицательным, или – наоборот.
Третье: к работе необходимо привлекать НКО. Минздрав уже провел предварительный анализ проблемы. Выяснили, в каких регионах предоставляют социальный заказ для НКО с выделением средств, а в каких – нет. В Пензенской области ситуация самая тяжелая: у нас деньги СПИД-сервисным НКО не выделяются не только потому, что их жалко (спасибо самым лучшим сотрудникам управления внутренней политики Правительства области)! Но еще и потому, что их в регионе теперь просто нет (спасибо все тем же сотрудникам и ретивому кузнецкому прокурору – он добил последнюю НКО в регионе, имеющую опыт профилактики ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения).
Это опять к характеристике пензенских чиновников. Ничего революционного с такой публикой ожидать не приходится. Так, культивировать будут сплошное лузерство, если не понимают, что спешка нужна нужна только при ловле блох, и что наиболее распространенные представления и мнения могут оказаться наиболее ошибочными. Просто в одних регионах в угоду чьему-то обывательскому мнению не торопятся принимать управленческие решения, а в других - торопятся их выполнять с каким-то садомазохистким рвением и с нетрадиционной ориентацией на то, чтобы делать все соответственно этой ориентации.
Вот и думаешь: им бы ослов-гуманитариев поддерживать, а не тупо идти своей ослиной абнакнавенной тропой. Совсем как в этом ролике - http://super-orujie.ru/blog/43505884277/Rogozin-na-oslah-pokazal-raznitsu-mezhdu-tehnaryami-i-gumanitari?utm_campaign=transit&utm_source=main&utm_medium=page_0&domain=mirtesen.ru&paid=1&pad=1&mid=BA9EF3CA17C394DB1C7C1D5B65B48E1A&tmd=1
Еще одна обнадеживающая вещь: группу собираются создать - с участием ВОЗ. Почему это хорошо? Да потому что стандарты эффективной профилактики ВОЗ давно разработала. Вряд ли будет возможно, что их эксперты (я российских заланцев в ВОЗ в виду не имею, эти поводыри нас давно уже в болото завели) выродят для России что-то хреново эксклюзивное!
Вообще в проекте Плана есть много «косяков»: до 20 января в Минздраве РФ ждут предложений по их исправлению. Один из таких косяков: подмена реальной профилактической работы с молодежью некой профилактикой в трудовых коллективах. Имея большой опыт работы еще в СССР, прекрасно помню, как была организована профилактика в то время. Давали тебе путевку «на лекцию», ты ее где-нибудь отмечал (в магазине, в колхозе, в школе) – и бодро отчитывался за выполнение плана санпросвета (4 часа в месяц нужно было на это отдать!). Не думаю, что в обычной поликлинике что-либо с того времени изменилось. У нас чтут традиции, особенно неразумные.
Для того, чтобы профилактика не превращалась в профанацию, сейчас нужны современные технологии. А как их внедрить, когда какой-нибудь краснощекий чиновник средней руки может спокойно просаботировать любое предложение, даже если заказ на него дается губернатором? Как говорят мусульмане, жующие сало: Аллах один, а я такой маленький – он не заметит… И вот эти люди борются за звание дома высокой культуры… Этуш
Патриоты, блин!
Почему так происходит? Наверное, потому, что так – спокойнее. Для всех. Колышется коричневая жижа, подванивает выхлопами метана. И затягивает в себя неосторожных граждан, которых (неосторожных) меньше не становится, в отличие от трудоспособного населения. Потому что как посеешь – такое и пожнешь. Не предупредил – не вооружил. Интересно, им совсем не страшно, что в эту жижу с головкой уйдут их дети, внуки, да они сами, наконец? Нет? Ну-ну… Блажен, кто верует!
А в целом, хорош План! Только вот без детальной проработки и конкретизации кроме массива проведенных мероприятий (или проведенных мероприятий) и раздачи почетных грамот по этому поводу, результатов он серьезных дать не сможет. Если мы, конечно, заинтересованы в снижении заболеваемости, а не в стабилизации "темпов роста" этой самой заболеваемости.
Подвели итоги работы в 2016г. Заболеваемость, конечно, выросла, но не намного - на 4%. Если учесть, что в 2015 году рост был на 25%, то, в принципе - ерунда. А если сравнить показатели заболеваемости и пораженности населения ВИЧ (31,8 и 194 на 100 тыс. населения соответственно) со средними по России и ПФО, то вообще можно надувать щеки и говорить, что ситуацию в Пензенской области все же удалось стабилизировать.
Есть, правда, одно "но", которое щеки надувать не позволяет: за этими цифрами скрываются 408 реальных живых людей, которые могли бы и не заразиться. Люди эти, конечно, разные. Среди вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции: не работают 64,7%, не имеют семьи 56,6%, заразились от постоянного полового партнера - 12,1%, имели беспорядочные половые связи - 37,1%, страдают алкоголизмом - 19,6%, имели судимость - 32,5%, употребляли когда-либо наркотики внутривенно - 45,8%. В общем, как принято говорить - "асоциальные", что позволяет пожать плечами и сказать - а что с них возьмешь...
Но отнимите каждую приведенную цифру от 100% по каждому признаку - получите добропорядочных и законопослушных.
И заболевают ВИЧ-инфекцией уже далеко не "по глупости, по молодости": больше всего случаев ВИЧ-инфекции зарегистрировано среди возрастной группы 31-40 лет (52,9%). Это - на первый взгляд. Если не учитывать место жительства и путь заражения.
Увы, эпидемия в Пензе продолжает развиваться. Доля жителей Пензы среди вновь зарегистрированных случаев увеличилась с 57,4% в 2015 году до 62,0% в отчетном 2016 году. На жителей районов приходится 31,9% от общего количества выявленных ВИЧ-инфицированных. Это с учетом того, что в Пензе проживает чуть больше 1/3 жителей Пензенской области.
При этом доля жителей Пензы с установленным внутривенным путем заражения среди всех выявленных жителей Пензы составляет 54,2% (в 2015 году – 57,3%). Таким образом в г.Пензе на протяжении последних лет ведущим является внутривенный путь передачи инфекции. Учитывая зрелый возраст заболевших и наблюдения эпидемиологов, можно с уверенностью говорить о том, что заболевают люди, которым раньше удавалось себя уберечь от ВИЧ. Не могучим усилием воли - а участием в программах профилактики, которые в Пензе почили...
Но постепенно набирает обороты половой путь передачи инфекции. Собственно, поэтому доли мужчин и женщин среди вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции выравниваются (58,6% и 41,4% соответственно). Выявлено 2 случая ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 14 лет.
И умирают, умирают, умирают... Обычная закономерность: прекратили профилактическую работу с наркозависимыми и секс-работницами - пошел рост заболеваемости, увеличилось число "асоциальных" и "добропорядочных" ВИЧ-инфицированных (вспомните те 12%, заразившихся от "постоянного" полового партнера). С "добропорядочными" - куда ни шло, а вот "асоциальные" лечиться не могут. И умирают, заражая в процессе этого "добропорядочных", ухудшая ситуацию с передачей ВИЧ от матери ребенку, с заболеваемостью туберкулезом и много чего еще.
Так с чего тут щеки надувать?
И еще одно напрягает... Озабоченность у нас выражать научились... Как бы в какой деревне не получилось то же самое, что в Кузнецке в 2001 году... И в упор не замечая, что это "то же самое" сейчас происходит под носом - в столице региона. Не заморачиваясь (как и прежде) тем, почему это происходит. Слава богу, не везде так.
Консультирую я своего друга, который работает в администрации одного южного города (численность населения которого в 2,5 раза больше, чем население Кузнецка и в 2 раза меньше, чем население Пензы). Так он, в своем городе, рекомендации, которые в Пензе даже не обсуждаются месяцами и годами, внедряет "влёт"! Заставляет работать на профилактику не только здравоохранение, но и другие службы, называя вещи своими именами. У нас же все говорят и говорят о том, что в администрациях Пензы работать некому, денег нет и т.д., и т.п. И продолжают ничего не делать. Для них 400-500 человек с ВИЧ, выявляемых за год, наверное, пустячок. Как и огромные средства, которые приходится выделять из бюджета на их лечение. Все познается в сравнении.
Но закончить хочется, все же, на позитиве… То, что рост ВИЧ-инфекции идет только в Пензе, говорит о том, что в целом по региону те информационные кампании, которые нами проводятся, все-таки дают результаты.
Не так давно систему здравоохранения России сравнили с нигерийской. Обидно очень и непонятно, особенно на фоне бравых рапортов о наших достижениях. Понимая, что и здесь не обошлось без вредных заговорщиков, не лишне, все же уточнить: а кто это такое сказал? И, собственно, почему, по каким критериям?
Ответы на эти вопросы дает всемогущий Интернет. Такой диагноз (если не сказать клизму с битым стеклом) российскому здравоохранению поставлен в докладе экспертов международной аналитической компании The Economist Intelligence Unit. Тем самым отечественное здравоохранение ставится в один ряд с медициной стран «третьего мира» - https://professionali.ru/Soobschestva/medicina_i_farmaciya/ohvat-vmesto-rezultata/?utm_source=ForumDigest_mobile&utm_medium=email&utm_campaign=6-01-17.
Теперь – а почему сделаны такие выводы и на основании чего? По мнению экспертов, «российская система здравоохранения ориентируется не на результат лечения граждан, а на количество оказанных медицинских услуг». Не знаю, кому как, а мне этот аргумент кажется понятным и убедительным. Хотя бы на примере СПИДа: большинство индикаторов «свежей» государственной Стратегии противодействия ВИЧ-инфекции «заточены» именно на показателях «охвата»: тестированием, «Д»-наблюдением, специфической терапией… Качественная сторона мало кому интересна. Об этом я недавно писал в своем посте и в предложениях, которые были нами направлены в МЗ РФ и Роспотребнадзор по принципам оценки результатов работы регионов в части выполнения Стратегии. Интересный документ получился (по мнению специалистов). Но наше руководство региональным здравоохранением – не впечатлил, к сожалению. Хотя выводы позволяют аргументировано доказывать то, что в Пензенской области система профилактики ВИЧ-инфекции работает совсем неплохо.
Так вот, аналитики сравнивали системы здравоохранения в 25 государствах с идеальной моделью, которую они называют ценностно-ориентированной. В этой модели государство платит за результаты лечения пациента, а не за оказанные медуслуги. Любой врач, прочитав эти строки, начнет тихо материться. Потому что реформы проведены вроде бы красивые, качество услуг оценивает Фонд обязательного медицинского страхования, а вот результаты… Вот это – кому понравится? - https://penzanews.ru/incidents/109805-2017
Эксперты изучили, насколько госзатраты на лечение пациента соотносятся с результатами терапии. Для исследования были выбраны 17 параметров: например, доступность медпомощи для всех слоев населения, общая политика государства в медицинской сфере, система клинических рекомендаций, на основе которой врачи выбирают подходящее лечение, и обучение медперсонала. Если перенести на организацию противодействия ВИЧ-инфекции – сразу соглашаешься с выводами: порядки не соблюдаются, кадров не хватает, с наплывом пациентов врачи не справляются. А все почему? А потому, что банально профукали эпидемию и не смогли с ней справиться, хотя рецепты противодействия давно отработаны и приняты. Специалистами.
Россия получила высокий балл только за охват населения медицинской помощью. По всем остальным параметрам оценки средние и низкие. Государственное страхование в России не покрывает все виды медицинской помощи, не обеспечивает население всеми необходимыми лекарствами, а качество лечения в некоторых случаях оставляет желать лучшего, указано в докладе. Меры по сокращению расходов привели к закрытию небольших медицинских учреждений и уменьшению объема страхового покрытия в рамках ОМС, резюмируют в EIU.
Проблема ВИЧ-инфекции в рамках ОМС не финансируется, что привело к разрушению системы диагностики и контроля за выявлением ВИЧ-инфекции. Медицинское освидетельствование на ВИЧ-инфекцию как отдельная услуга в системе ОМС не учитывается (хотя лицензирования, в соответствии с постановлением Правительства РФ, требует отдельного). В итоге не проводится самое главное, что делает обследование на ВИЧ профилактическим мероприятием – не проводится дотестовое и послетестовое консультирование, условия для их проведения не созданы, кадры обучены только на бумаге, формально – да и нет у людей на это ни времени, ни желания. Кому охота тратить время на то, за что тебе не заплатят?
Идея одноканального финансирования через систему ОМС приводит к разрушению инфраструктуры оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. Конкретно – к тому, что в половине районов нет КИЗов (а они по действующим нормативным документам должны осуществлять диспансерное наблюдение за ВИЧ-положительными). В целом по России потребность в инфекционистах, которые требуются для оказания качественной помощи ВИЧ-инфицированным уже сейчас, удовлетворена только на 37%.
Президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский утверждает: поликлиники и больницы получают оплату за оказанные медицинские услуги, поэтому приписывают гражданам посещения и процедуры, которых те не совершали и не получали. И считает, что в связи с этим критериев оценки здравоохранения должно быть три: смертность, заболеваемость и удовлетворенность пациента.
Руководство страны положение дел не устраивает. Правительство намерено ужесточить требования к компаниям в системе ОМС. Счетная палата обвиняет их в неэффективности — государство потеряло 30,5 млрд. рублей. Страховщики в ответ жалуются на отсутствие нормативов — им приходится действовать наобум.
Адвокат, ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, доктор медицинских наук, профессор Алексей Старченко считает: «…Минздрав и федеральный фонд ОМС практически выпускают документы, в которых ничего не прописано — отсутствуют нормативы. Страховая компания — это руки, в которые должен прийти из мозга импульс: делать так и так. Если этого импульса нет, руки делают так, как им кажется нужным, потому что единственный стимул страховой компании — набрать застрахованных, чтобы они пошли в эту компанию, а не в другую. Следовательно, каждый страховщик привлекает клиентов, в том числе, результатами своей экспертизы, борьбой за права застрахованных, но, к сожалению, сегодня Минздрав полностью отказывается от своего регулирования».
Вообще-то все это очень странно, потому что, по утверждению главы Минздрава РФ В.И.Скворцовой, в России здравоохранение выстраивается как раз на принципах пациент-ориентированной модели - http://tamarapravdina.livejournal.com/246652.html?utm_source=twsharing&utm_medium=social. Казалось бы, какая разница? Строим мы пациент-ориентированную модель, а низкие баллы получаем за несоответствие стандартам ценностно-ориентированной модели. Выходит, что пациент в этой системе координат – не ценность? Это не одно и то же? Разные модели?
Что еще делает российскую систему здравоохранения похожей на нигерийскую? Конечно же, это – коррупция. И об этом уже говорят не супостаты из-за бугра, а самые что ни на есть родные руководители правоохранительных органов - http://tamarapravdina.livejournal.com/238868.html?utm_source=twsharing&utm_medium=social. И борьба с ней пока что только декларируется.
Заговор (если заговор существует) должен опираться на простые и понятные для обывателя аргументы. Во-первых, «заговорщики» не должны действовать прямолинейно. Какой же это заговор, если его цели и дураку понятны? Во-вторых, заговор (или спецоперация, если хотите) должен учитывать особенности менталитета, интеллекта, управленческих стереотипов лиц, принимающих решения (ЛПР). Не говоря уже об обывателях. Еще лучше – формировать у лиц, принимающих решения, обывательские представления о целесообразности этих решений. Ну, чтобы все были уверены в том, что предлагаемые (а еще лучше – предложенные самими ЛПР с чьей-то подачи) решения способны давать результаты. В-третьих, использовать такой фактор, как отсутствие специалистов, владеющих навыками проектного подхода к решению разного рода задач. А также – отсутствие опыта в проведении мониторинга и оценки предлагаемых мероприятий. Или не желающих это делать. А еще очень критичным является наличие слишком узкого круга специалистов, не боящихся донести до ушей ЛПР информацию о том, что высочайше одобренные мероприятия, мягко говоря, ни хрена хорошего не дают.
Что происходит в России относительно проблемы, которую вдруг признали угрожающей национальной безопасности, но одновременно такой скользкой, что ее как бы и нет? Речь, конечно, об эпидемии ВИЧ-инфекции. Как так может быть: эпидемии нет, а национальной безопасности она угрожает? По мне так все очень просто: люди, ответственные за борьбу с эпидемией, не могут найти в себе силы признать, что на протяжении пары десятков лет они занимались хер…ней и вводили ЛПР в заблуждении о том, что ситуация находится под контролем (вроде песни про сгоревшую конюшню и барскую усадьбу). Хотя, если бы сгорела личная усадьба какого-нибудь крутого ЛПР, за причинные места повесили бы быстрее, чем за последствия раздолбайства отдельных «специалистов», повлекшие неконтролируемое распространение ВИЧ в стране.
У нас любят цитировать классика о том, что будущее принадлежит медицине предупредительной… Но при этом как-то не понимая, что проблема ВИЧ-инфекции – отнюдь не чисто медицинская, и от произнесения мантр о необходимости «борьбы всем миром» неплохо бы для начала создать хотя бы межведомственный координирующий орган высокого уровня, работающий на постоянной основе. Ситуация подсказывает именно такой алгоритм решения проблемы – межведомственный, а не местечковый. То есть – вовлечение в разработку алгоритма действий всех заинтересованных в результатах, а не в имитации успешности проводимых мероприятий. Но проклятому супостату, то есть заговорщику, как раз это – как серпом! Да по горлу! Ну, не от нашей же дураковости не удавалось многие годы такой орган создать? Это заговорщики виноваты, наверное.
В общем, выбор у нас по-прежнему остается. Прежде всего, в квалификации происходящего: дураковость это или заговор? Напомню, какие обстоятельства могут быть благодатной почвой для заговора:
1. В России (с времен перестройки и начала строительства дикого капитализма) сформировалось пренебрежительное отношение к экспертам.
2. При определении модели действий предпочтение стали отдавать не мерам, обеспечивающим возможность получения результата, а действиям, способным давать зарабатывать деньги. Прежде всего – лицам, принимающим решения и влияющим на принятие решений.
3. Четкое понимание продажности российских чиновников и выстраивания связей с бизнесом в зоне их ответственности.
4. Понимание важности для общественного сознания некого представления об особой духовности и избранности россиян, их отличия от других народов, существования своего, русского пути.
5. Понимание безуспешности для России «лобовых» заходов, отторжения всего, что настойчиво навязывается России Западом.
6. Убежденность лиц принимающих решение в том, что все проблемы лучше и проще решаются силовыми методами.
7. Инфантильное гражданское общество - до полного его отсутствия и отсутствия перспективы развития.
Обстоятельства, благодатные для дураковости принимаемых решений, установить сложнее. Речь ведь идет о лицах, принимающих решения, хотя мне этот термин с момента начала его употребления в России представляется двусмысленным. Как бы решения принимаются «лицом», хотя при внимательном изучении складывается впечатление, что участие в принятии этих решений принимает совсем другой, более чуткий человеческий орган. А ведь чем выше статус ЛПР, тем меньше прав на ошибку он имеет.
Ну да, бывает генетически детерминированная дурость. Но в случаях, когда принимаются решения, противоречащие обычному здравому смыслу и существующему научному опыту, причина принятия наносящих вред государству решений может быть только одна – личная заинтересованность в результатах принятия таких решений. Или – заговор группы лиц.
То, что эти решения начинают специалистов напрягать – не секрет. Вот и академики уже встрепенулись - http://kommersant.ru/doc/3182660.
А В.В.Покровский прямо заявляет:IMG_20161117_113621
Так что же такое профилактика? Об этом – в следующем посте.
Лечение ВИЧ-инфицированных далеко не всегда эффективно, если люди не хотят лечиться. Интересное дело: когда зуб болит – лечиться все хотят, а когда у тебя выявили ВИЧ-инфекцию – не все. Отбросим тех, кто хочет лечиться, да не может. Эдакая ВИЧ-импотенция. Например, у наркозависимых. Не их вина, что технологии лечения ВИЧ-инфекции у наркозависимых в России запрещены. Это – данность, наказание Господне. Для всей страны.
Давайте о других: отдельные люди, инфицированные ВИЧ, отрицают то, что они больны ВИЧ-инфекцией. Тому есть две основные причины: дошедшая «до потребителя» информационная работа СПИД-диссидентов (утверждающих что СПИДа - нет) и недостаточная информационная активность медицинских работников по объяснению того, чем чревато отсутствие наблюдения и лечения. Понятно: там, где одной составляющей больше, ценность другой сразу уменьшается. Да, и не путайте СПИД-диссидентов с чиновниками! СПИД-диссиденты говорят, что СПИДа нет, а чиновники – что СПИД есть, но нет его эпидемии. Впрочем, эффект почти одинаковый.
Понятно и то, что адекватная ситуации информационная активность медицинских работников усилия СПИД-диссидентов свела бы «на нет»... Но где эта активность? Тем более, когда эпидемии нет. Для тех, кто еще не заразился, информация о ВИЧ в СМИ чаще всего абстрактна, если подается без ярко выраженного информационного повода и не «цепляет». А специалисты такой «цепляющей» информацией делиться с журналистами не хотят – поводы чаще всего уж очень негативные. При сдаче крови для обследования на ВИЧ, если это не собственная инициатива граждан по конкретному поводу – информация тоже летит «по касательной» к содержимому черепной коробки. Иногда это не страшно (не всегда в черепной коробке наличествуют мозги).
Для тех, у кого выявлена ВИЧ-инфекция, для информационного просветления остается только специалист, оказывающий ему помощь. Если, конечно, у специалиста есть время на разговоры с больным. Чем больше нагрузка на врача – тем возможностей для разговоров с пациентом меньше (хотя время приема регламентировано приказом МЗ РФ). Почему увеличивается нагрузка на врача? Ну да, потому что больных становится больше. Это как в хорошем магазине на кассе: грамотный менеджер сразу открывает дополнительно 1-2 кассы, сажая за них продавцов. Но больница – не магазин. Здесь и рады бы кого-нибудь посадить – так ведь некого! Штаты инфекционистов в среднем по стране в СПИД-центрах – 37% от нормативов. Поэтому инфекционисты стараются работать интенсивнее, чтобы принять всех больных. А это приводит к сокращению времени на прием больного – не до разговоров с ним в таких условиях! И СПИД-диссиденты начинают побеждать.
Вот и вчера дежурный врач сообщила, что за сутки все поступают и поступают наши пациенты с ВИЧ. Тяжеленные, «оторвавшиеся», не наблюдавшиеся. А сегодня позвонил старый проверенный товарищ. У него приятель в Самаре умер. У приятеля была ВИЧ-инфекция. И было приятелю всего-то около 35 лет. Так что «разрывы» все ближе и ближе.
И такое положение дел, похоже, российский Минздрав не устраивает. К показателям «охвата АРВТ», который легко достигается (но с тяжелыми последствиями – смотри предыдущий пост) в индикаторах для ежемесячного мониторинга реализации Плана государственной стратегии добавились и совсем новые. Например, о количестве штатных должностей врачей-инфекционистов медицинских организаций, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным и числе занятых должностей (чтобы выяснить коэффициент совместительства).
Выходит, не зря я эту тему в течение 2016г. постоянно поднимал. Не поднимал бы – сейчас задавали бы нам вопросы: «Почему о сложившейся ситуации ничего не известно? Почему не били во все колокола?»… Били, да еще как! И не только в колокола. Возмущали спокойствие, разгоняли при этом с колокольни облака, дабы горизонты наши были светлыми.
В общем, эти пункты (69-72) заставят напрягаться. Во-первых, медицинская помощь ВИЧ-инфицированным должна оказываться всеми государственными медицинскими организациям – начиная с районной больницы. Для этого в них должны работать врачи-инфекционисты. А еще они должны быть подготовлены по вопросам проведения «Д»-наблюдения и назначения АРВТ – чтобы повысить приверженность наблюдению и лечению и увеличить охват АРВТ. Это повлечет за собой и изменения в системе выдачи препаратов для АРВТ (кстати говоря, приближение места получения препаратов к месту жительства больных – тоже чрезвычайно важный фактор для формирования приверженности терапии и обеспечения эффективного лечения).
Так что 2017г. обещает быть очень насыщенным по объемам выполняемых задач. В том числе и в плане качества медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. Не зря же, кроме ежемесячного мониторинга, поставлена задача ведения нового Федерального регистра ВИЧ-инфицированных граждан. А, поскольку к качеству лечения будет особый спрос (больных много – денег мало), вести его придется совсем не так, как существовавший до недавнего времени. И пособники заговора быстро всплывут в нашей бескрайней проруби.
Среди индикаторов государственной Стратегии противодействия ВИЧ-инфекции вторым по списку значится «% взятых на «Д»-учет от числа зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции», а среди показателей, определенных для ежемесячного мониторинга выполнения Плана реализации Стратегии, индикатор существенно изменен (п.23) и звучит так: «Число лиц с ВИЧ-инфекцией, взятых на «Д»-учет, из числа выявленных впервые в ключевых группах населения». Второй вариант менее удобен для выполнения, поскольку одно дело привести в Центр СПИД «на диагноз» адекватного человека, и совсем другое – выставить диагноз людям, которые тщательно стараются избегать любой огласки своего образа жизни, характера работы и поведения. Это – радует и огорчает одновременно. Радует потому, что свидетельствует о формирующемся понимании существующей проблемы (без работы с теми же наркозависимыми невозможно будет выполнить индикаторы). А огорчает? Да потому что к такому же результату приведут уничтожение эпидемиологической службы Центров СПИД (см. предыдущий пост - http://aidsexpert.livejournal.com/186922.html ) и свертывание профилактических программ в ключевых группах населения.
А это, в свою очередь, сделает невозможным выполнение следующих (по значимости) индикаторов Стратегии: охвата ВИЧ-инфицированных (ВИЧ+) специфической терапией (АРВТ). Этот показатель рассчитывается в двух вариантах: по отношению к общему количеству зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции и к количеству ВИЧ-инфицированных, состоящих под «Д»-наблюдением.
Собственно, для того, чтобы увеличить охват ВИЧ+ АРВТ, существуют всего несколько возможностей:
1. Формировать у ВИЧ+ приверженность наблюдению и лечению;
2. Проводить мониторинг лечения каждого больного и не допускать «отрыва» больных от наблюдения и лечения;
3. Проводить патронаж «оторвавшихся» от наблюдения силами медицинских и социальных работников.
Вопрос лишь в том, как это сделать? Формирование приверженности наблюдению и лечению начинается на этапе медицинского освидетельствования и основано на проведении дотестового и послетестового консультирования. Но если для этого нет условий и подготовленных кадров (что должно контролироваться при оформлении лицензии на проведение медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию), то дотестовое консультирование будет проводиться формально, а медицинское освидетельствование как таковое теряет не только профилактическую роль, но и не способствует формированию приверженности наблюдению и лечению.
Если все же человек доведен до постановки диагноза, то формирование приверженности – основная задача специалистов Центров СПИД (инфекционистов, педиатров, фтизиатров, акушеров-гинекологов и т.п.), которую они должны решать при проведении каждого приема больных. Цель – создание устойчивого терапевтического партнерства «врач-пациент».
Для того, чтобы этой цели добиться, у врача на приеме должно быть достаточно времени – оно нормируется приказом Минздрава России. А еще – должно быть достаточное количество специалистов (прежде всего – инфекционистов), и оно тоже нормируется тем же приказом МЗ РФ (№689н от 2012г.).
Довольно простая задача, если здравоохранением руководят не табельщики, сокращенные на каком-нибудь заводе, а специалисты. Тогда наоборот – начинают внушать, что штатных единиц у вас и так достаточно, или - найдите физическое лицо – мы вам и ставочку дадим. Впрочем, об этом соплепережевывании не в интересах дела я уже писал в одном из постов - http://aidsexpert.livejournal.com/185623.html
Что получается в итоге? Если специалисты порядочные (иначе они не специалисты), они стараются принять как можно больше больных, чтобы не допустить перерывов в приеме АРВТ и «отрыва» от наблюдения и лечения. При этом нужно или работать в 2 смены (а без кадров – за себя и за того парня, но за одну зарплату), или сокращать время приема каждого больного. А это, на мой взгляд, нельзя квалифицировать иначе, чем преступление. Потому что такая «работа» ухудшает качество оказываемой медицинской помощи и вредит приверженности наблюдению и лечению. Но это - реальность - IMG_20161117_113047
К чему еще приводит сокращение времени приема больных и увеличение нагрузки на врача в целях выполнения индикатора охвата АРВТ и борьбы за выполнение этого показателя? АРВТ может быть назначена заведомо не приверженным наблюдению ВИЧ-инфицированным. А препараты для АРВТ, на минуточку, стоят недешево и выдаются сначала на 1 месяц. Если человек после 2-3 приемов прекращает принимать АРВТ, то препараты или выбрасываются (читай - выбрасываются в помойку деньги из бюджета) или продаются на «черном рынке» - такие случаи у нас зафиксированы и сами ВИЧ-инфицированные об этом хорошо знают.
И совсем никудышная практика: для выполнения индикатора охвата ВИЧ+ терапией снимать больных с «Д»-наблюдения. Такая практика существовала всего 3 года назад и всех устраивала, очень доверчивые у нас руководители. Получается, что для того, чтобы специалисту не нарваться на «недоверие», ему нужно просто тупо врать. Сейчас времена меняются, «каскадная модель» позволяет легко вычислить мазуриков от здравоохранения и надавать по филейным частям тем, кто такими «инновациями» злоупотребляет.
К чему приводят эти «инновации»? К формированию у ВИЧ резистентности, к необходимости менять схемы лечения, назначая более дорогие препараты. К плохим результатам лечения и созданию парадокса: охват АРВТ внушительный, а неопределяемая вирусная нагрузка отмечается у небольшого % ВИЧ-положительных пациентов. К росту заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных, к росту показателя смертности среди наших пациентов. К разочарованию от ожидаемых результатов реализации Стратегии: заболеваемость никак не снижается, увеличиваются проблемы, связанные с инфицированием ВИЧ при оказании медицинской помощи, включая переливание крови, растет число случаев передачи ВИЧ от матери ребенку.
Так что же происходит? Логично предположить, что погоня за охватом АРВТ в условиях невозможности обеспечить приверженность более половины больных лечению – экономическая диверсия с очень красивыми лозунгами и недостижимыми целями. То есть – заговор. Но меня все больше терзают смутные сомнения: это заговор или обычный и привычный непрофессионализм? Непонимание ситуации? смутные сомненья

Profile

aidsexpert
Сергей Олейник

Latest Month

January 2017
S M T W T F S
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031    

Tags

Syndicate

RSS Atom
Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner