?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Статистические данные позволяют принимать верные управленческие решения. С небольшой оговоркой: если статистика добросовестна. Мало кто не знает народную мудрость, которой статистике отводится малопочетное место в классификации видов лжи. Медицинская статистика – дело особое. Заместитель председателя Правительства Пензенской области, проводя рабочее совещание по проблеме ухудшения ситуации по ВИЧ-инфекции 23.11.2011г., заметила, что в ней (в медицинской статистике) очень трудно разобраться. Попробуем все же, это сделать, пользуясь исключительно официальными данными.
 
Факты.
Предметом обсуждения было ухудшение ситуации по итогам 9 месяцев 2011г.  В Пензенской области в 2011г. было зарегистрировано 158 случаев ВИЧ-инфекции, за тот же период 2010г. – 130. Показатель заболеваемости соответственно увеличился с 9,5 до 11,4 на 100 тыс. населения. В два раза увеличилась доля инфицирования потребителей наркотиков – с 24% в 2010г. до 45% в 2011г.
Рост заболеваемости произошел за счет ухудшения ситуации в Пензе: среди жителей города было зарегистрировано 58 случаев ВИЧ-инфекции. За аналогичный период 2010 г. было выявлено 29 случаев ВИЧ-инфекции. Среди всех выявленных в Пензе потребители наркотиков составили 81%, в Заречном – 54%.
 
Позиции сторон.
1.                  Специалисты ОФ «АнтиСПИД» в последние 1,5-2 года предупреждали:         - ситуация в Пензенской области будет ухудшаться за счет вовлечения в эпидпроцесс потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Особенно быстро это произойдет в Пензе в связи с распространением дезоморфиновой наркомании и прекращением работы программы снижения вреда в августе 2011г. – единственной меры, сдерживающей эпидемию среди ПИН;
- происходит недооценка  роли ПИН в распространении ВИЧ и сдерживающей роли программы СВ в Пензе на развитие эпидемии.
 
2.                  Позиция Центра СПИД претерпевала изменения во времени: от декларации уникальности Пензенской области в связи с преобладанием полового пути передачи ВИЧ до осторожного упоминания возможности распространения ВИЧ среди ПИН – при отсутствии желания заниматься профилактической работой в этой группе населения. Это бездействие было объяснимым и полностью соответствовало позиции руководства МЗиСР Пензенской области.  На рабочем совещании замминистра И.Малкин прямо заявил, что как врач он выступает против предоставления ПИНам стерильного инструментария (основной активности, способной оказывать прямое воздействие на эпидемию среди ПИН),  основываясь на мнении министра Т.Голиковой и позиции ФСКН РФ по отношению к программам снижения вреда.
 
Интерпретация фактов.
Развитие ситуации полностью соответствовало прогнозам ОФ «АнтиСПИД». За 10 месяцев 2011г. в Пензе было зарегистрировано уже 76 случаев ВИЧ-инфекции - в 2,1 раза больше, чем за аналогичный период 2010г. (36 случаев). Количество ВИЧ-инфицированных наркоманов увеличилось по сравнению с 2010г. в 3,3 раза, среди выявленных они составили 61%, такая же ситуация отмечается в Заречном (50%).
На рабочем совещании руководитель ОЦ СПИД продемонстрировала, что она по-прежнему считает, что программа СВ в Пензе на ситуацию до 2011 года влияния не оказывала. При этом утверждалось, что около 200 опрошенных ВИЧ-инфицированных ПИН сообщили, что они не пользовались услугами программы снижения вреда, а вновь выявленные случаи ВИЧ обнаруживали, якобы, признаки давнего инфицирования.
Вопросы:
1.                 Какая активность (кроме работы проекта снижения вреда) могла сдерживать эпидемию среди ПИН в Пензе до 2011 года, если кроме ОФ «АнтиСПИД» никто больше профилактикой ВИЧ-инфекции среди ПИН  не занимался?
2.                 Что стало причиной резкого увеличения количества ПИН среди вновь выявленных ВИЧ-инфицированных в 2011 году, если не прекращение работы программы снижения вреда?
 
Если на первый вопрос внятного ответа получить не удастся (трудно объяснить, почему в соседних регионах, да и в Кузнецке, развитие эпидемии определяли ПИНы, а в Пензе ВИЧ распространялся преимущественно половым путем), то на второй вопрос ответ подсказал главный врач наркологической больницы Ю.Уткин: «стали лучше выявлять». Поскольку подтвердить на цифрах увеличение количества обследованных на ВИЧ ПИН в 2011 году невозможно, то подсказка оказалась невостребованной. Кроме того, улучшением качества обследований можно объяснить ухудшение ситуации лишь за небольшой период времени, в течение которого эти обследования проводились.
 
Одним из надежных приемов статистики, как худшей из форм лжи, является объяснение ухудшения ситуации (с распространением наркомании или ВИЧ-инфекции, других заболеваний) улучшением диагностики. Однако правильность такого вывода может быть подтверждена только объективными данными о том, что в организации обследований за определенный период произошли принципиальные изменения.
 
Упоминание главным врачом ОЦ СПИД Т.Батраковой факта неучастия выявленных ВИЧ-инфицированных ПИН в программе снижения вреда является неуклюжей попыткой поставить под сомнение факт того, что эта работа в городе вообще проводилась. Неуклюжей и недобросовестной она является потому, что ежегодно (иногда по нескольку раз) работа программы подвергалась независимой супервизии. Специалисты, заинтересованные в получении реального представления о возможностях программы, могли в этом убедиться лично. В числе этих специалистов Т.Батракова на протяжении всего времени своего руководства службой борьбы со СПИД замечена не была.
То, что из почти 200 ВИЧ-инфицированных ПИН ни один не пользовался услугами программы снижения вреда, подтверждает обстоятельство, на которое специалисты ОФ «АнтиСПИД» указывали неоднократно: возможностей программы в последние годы было явно недостаточно для требуемого 60% охвата более чем 7000 ПИН, проживающих в городе Пензе. К работе в программе в связи с финансовыми возможностями могли быть привлечены только 4 социальных работника.
В связи с ухудшением ситуации с распространением ВИЧ в уязвимых группах населения профилактическая работа в этих группах должна усиливаться, но не прекращаться, как это произошло в Пензе.
 
На рабочем совещании был обсужден вопрос об опасности повторения в Пензе «кузнецкого» сценария развития эпидемии, довольно болезненно воспринятый бывшим начальником горздравотдела Кузнецка И.Малкиным.
Под «кузнецким» сценарием понимается неадекватное реагирование на развитие эпидемии, неправильный выбор приоритетов и фокуса профилактической активности. Например, подмена профилактической работы в разных группах населения проведением массовых тестирований на ВИЧ, или направленность фокуса профилактики на что угодно, но только не на потребителей наркотиков, определяющих развитие эпидемии.
 
Поэтому специалисты ОФ «АнтиСПИД» весьма скептически относятся к предложениям «заняться первичной профилактикой или реабилитацией наркомании» - в условиях катастрофического развития эпидемии в Пензе эта активность не способна давать результаты в краткосрочной перспективе – в отличие от программ снижения вреда.
К сожалению, отношение специалистов минздравсоцразвития Пензенской области и части подведомственных ему учреждений к программе снижения вреда продиктовано не данными независимых исследований, основанных на принципах доказательной медицины, а обывательскими представлениями или мнением представителей вышестоящих органов. Например, Министра здравоохранения РФ Т.Голиковой, которая, даже не будучи специалистом медицинского профиля, имела неосторожность однажды транслировать чужую и недобросовестную точку зрения об эффективности программ снижения вреда, неоднократно раскритикованную эпидемиологами и учеными. Не выдерживает также никакой критики позиция ФСКН РФ по отношению к программам снижения вреда, в том числе – в отношении заместительной терапии (ЗТ). Причем к программам обмена шприцев ФСКН относилась исключительно как к подготовке внедрения ЗТ в России, а к самому обмену шприцев особенных претензий не имела.
Политику противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа в России определяют непрофессионалы, которые, соответственно, не будут нести ответственность за результаты ее реализации.
Аналогичная картина наблюдается и на региональном уровне. Программа обмена шприцев – это единственный способ прямого воздействия на эпидемию среди ПИН. Целесообразность ее реализации должны определять специалисты-эпидемиологи, а не наркологи или чиновники, имеющие собственный неудачный опыт организации профилактической работы на других территориях. 
Достаточно часто неумение брать на себя ответственность за неадекватные управленческие решения и неспособность признавать собственные ошибки делает заложниками специалистов, использующих недобросовестные подходы при проведении оценки профилактической работы, не имеющей ничего общего с эпидемиологическим анализом, всех жителей области.  Так, например, стабилизация эпидемии в Кузнецке на очень высоких цифрах заболеваемости[1] (22,5 на 100 тыс. по сравнению со среднеобластным показателем 12,5) и пораженности[2] ВИЧ населения (347 на 100 тыс. по сравнению со среднеобластным показателем 83,4) предлагается признать удачным опытом. Для Пензы достижение «кузнецких» результатов означает инфицирование ВИЧ по меньшей мере 2000 человек.
Показатель заболеваемости населения является критерием качества профилактической работы. Его увеличение говорит об ухудшении ситуации на территории.
К показателям, используемым недобросовестными специалистами для подтверждения эффективности своей работы, относится показатель темпов прироста новых случаев ВИЧ-инфекции[3]. Для человека, хотя бы немного разбирающегося в математике, понятно, что этот показатель будет всегда меньше в населенном пункте, население которого уже в значительной степени поражено ВИЧ, чем в населенном пункте, в котором эпидемическая ситуация оставалась долгое время благополучной и число ЛЖВ в котором невелико.
Например, в одном из двух городов с одинаковой численностью населения (предположим, 100 000 человек) проживает 100 человек с ВИЧ, а в другом – 500. Выявление в этих городах одинакового количества ВИЧ-инфицированных (например, 50 человек) будет означать, что темп прироста новых случаев ВИЧ в городе №1 составил 50%, а в городе №2 – всего 10%. Казалось бы – ситуация в городе №1 в 5 раз хуже, чем в городе №2. Но при одинаковых показателях заболеваемости пораженность  населения ВИЧ в городе №1 составила на конец года 150 на 100 тыс. населения, а в городе №2 – 550 на 100 тысяч). То есть, ситуация хуже не в городе №1, а в городе №2.
 
В Пензе на 1.01.2011г. проживало 303 ВИЧ-инфицированных, в Кузнецке - 291 человек. За 10 месяцев 2011г. в Пензе выявлено 39 ВИЧ-положительных, в Кузнецке - 18.
Темп прироста новых случаев ВИЧ за 10 месяцев составил для Пензы 12,8%, для Кузнецка – 6,2%. Но при этом показатели заболеваемости составили для Пензы и Кузнецка 14,7 и 22,5 на 100 тыс. соответственно, а пораженности - 66 и 347 на 100 тыс. населения соответственно. На начало 2011г. в Пензе и Кузнецке проживало почти одинаковое количество ВИЧ-инфицированных (486 и 498 соответственно) при разнице в численности населения городов в 5 раз.
 
Ссылка на признаки стабилизации ситуации в отдельных населенных пунктах и использование показателя «прироста новых случаев ВИЧ» являются приемами недобросовестной медицинской статистики, если одновременно не анализируются показатели заболеваемости и пораженности населения.
 
Очевидно ухудшение ситуации в г.Пензе (по показателю темпов прироста новых случаев ВИЧ-инфекции), хотя показатель заболеваемости в Пензе остается в 1,5 раза ниже, чем в Кузнецке. Но это обстоятельство должно быть поводом к более активной профилактической работе, а не к ее прекращению.
 
На рабочем совещании у Е.Столяровой как пример эффективной работы было заявлено, что в г. Кузнецке снижается показатель пораженности населения ВИЧ. Этот показатель может произвести впечатление на человека, незнакомого с эпидемиологией, но не на специалиста. 
Показатель пораженности населения характеризует степень эпидблагополучия населения территории и может уменьшаться только по трем причинам:
 
1.      Умирает большое количество ВИЧ-инфицированных на территории.
2.      ВИЧ-инфицированные выезжают за пределы территории.
3.      Резко увеличивается численность населения территории.
 
В медицинской статистике изменение динамики показателя пораженности населения ВИЧ в сторону уменьшения не может интерпретироваться как результат хорошо организованной профилактической работы. Напротив, это должно быть поводом к анализу качества оказания медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ и изучению причин их миграции из населенного пункта (если она реально имеет место).
 
На 1.11.2011г. в Пензенской области было зарегистрировано 1838 ЛЖВ, причем прибыли на территорию с уже установленным диагнозом 104 человека (5,6%), а впервые диагноз был установлен 1734 гражданам РФ (94,3%).  Умерли за весь период регистрации 295 человек (16%), выбыли за пределы области 389 ЛЖВ (21%) - каждый пятый зарегистрированный ВИЧ-инфицированный. По данным ОЦ СПИД проживает на территории области на 1.11.2011г. 1154 ЛЖВ.
Убыль людей, живущих с ВИЧ, за все время регистрации в Пензе, составила 222 человека (39,2% от количества от общего количества зарегистрированных), в Кузнецке – 210 человек (40,4%).  Из числа «потерянных» ЛЖВ умерли 77 человек в Пензе (34,7%) и 113 в Кузнецке (53,8%), выехали за пределы Пензы 145 человек (65,3%), за пределы Кузнецка - 97 человек (46,2%).
 
 
Если с количеством умерших ЛЖВ ситуация достаточно понятна, то тенденция выезда каждого пятого ЛЖВ за пределы области требует изучения хотя бы по той причине, что беременные женщины, возвратившись для родов на родину, могут не успеть получить курс профилактики вертикальной передачи ВИЧ.
 
Анализ информации, размещенной на сайте ОЦ СПИД, показывает, что количество живущих с ВИЧ на территории области по годам (2008-2011) рассчитано корректно (из общего числа ЛЖВ вычтено количество умерших и выбывших за пределы области). Одновременно выявляется недостоверность данных о количестве выбывших за пределы Пензенской области по годам, указанных с нарастающим итогом. Так, на 31.12.2008г. число выбывших составило 302 человека, на 31.12.2009 – 354,  а на 31.12.2010г. их оказывается почему-то только 343! На 01.11.2011г. количество выехавших за пределы области составило уже 389 человек.
 
Дополнительный анализ данных помесячного мониторинга показал, что в октябре 2011г. ни один ЛЖВ с уже установленным диагнозом в Пензенскую область не приезжал,  умерло 7 ЛЖВ, а выехали за пределы области  34 человека. В то же время в октябре 2011г. были сняты с диспансерного наблюдения всего 24 человека.
Приведенные выше данные с высокой степенью вероятности указывают на манипуляции с цифрами ЛЖВ, выехавших за пределы Пензенской области. Казалось бы, что в этих манипуляциях с цифрами нет смысла, но это не так.
Цель таких манипуляций становится понятной, если согласиться с тем, что часть ЛЖВ для специалистов остается недоступной. Эти люди не являются своевременно на диспансерное наблюдение, они демонстрируют низкую приверженность к лечению. Большинство этих ЛЖВ составляют потребители инъекционных наркотиков.
 
Искусственное занижение количества ЛЖВ, проживающих на территории, за счет увеличения количества «выбывших», позволяет специализированной службе демонстрировать высокие цифры охвата осмотрами ЛЖВ, находящихся на диспансерном наблюдении, и доступности для них специфической терапии.
 
По данным на 1.11.2011г. в Пензенской области осмотрено 82,1% ЛЖВ от числа живущих с ВИЧ (1154).   Если из общего  числа зарегистрированных случаев исключать только число умерших и оставить выбывших, то количество людей, живущих в Пензенской области с ВИЧ, увеличилось бы на 389 человек и составило 1543. Показатель «осмотренности» ЛЖВ в этом случае будет значительно ниже – 61,4%.
При этом худшие (по сравнению со среднеобластными показателями) были бы в Пензе, Кузнецке, Бековском, Земетчинском, М.-Сердобинском, Наровчатском, Неверкинском, Никольском, Пачелмском, Спасском и Тамалинском районах.
В Пензенской области также есть районы, в которых даже при очень низких показателях миграции ЛЖВ (менее 10% от количества зарегистрированных)  не удается достичь средних по области показателей обследования ЛЖВ (как официальных, так и расчетных): Неверкинский, Пачелмский, Спасский районы. Есть районы, в которых высокий показатель миграции ЛЖВ не позволяет обеспечить достижения среднеобластного показателя их обследованности (Кузнецк, Бековский, Земетчинский, Лунинский, Малосердобинский, Нижнеломовский и Пензенский районы).
Вероятно это объясняется недостаточным вниманием специалистов  медицинских учреждений к организации диспансерного наблюдения за ЛЖВ или – к отсутствию доступа в среду части ЛЖВ, относящейся к уязвимым группам населения.
                                                                      
Сделанные предположения можно было бы легко проверить, если бы заинтересованным специалистам была обеспечена доступность медицинской  документации ЛЖВ.  Специализированные службы такую возможность не обеспечивают, ссылаясь на необходимость сохранения медицинской тайны.
 
В случаях, когда специалисты отдельных служб и учреждений заинтересованы в сокрытии истинного положения и имитации успешности своей деятельности,  они ограничивают или блокируют доступ сторонних специалистов к информации, способной их компрометировать.
 
Но, даже без этого анализа очевидно: доступность закрытой части группы ЛЖВ, ведущих асоциальный образ жизни может обеспечиваться только проведением постоянной профилактической работы в этих группах.  Для обеспечения доступности закрытых групп населения разработаны технологии, используемые программами снижения вреда и учитывающие потребности целевых групп. Для потребителей инъекционных наркотиков ключевой потребностью (помимо потребности в лечении наркомании) является предоставление стерильного инструментария. Для коммерческих секс-работниц – предоставление презервативов. Предоставление этих материалов является не целью работы, а средством достижения цели. Цели программ снижения вреда меняются в зависимости от насущных потребностей клиента. Ими могут быть полный отказ от наркотиков, использование стерильного инструментария при инъекциях,  его дезинфекция, то есть – изменение их поведения. Предоставление стерильного инструментария позволяет обеспечить доступность среды ПИН и возможность постоянной работы с ними.
 
Отказ от технологий вторичной профилактики ВИЧ-инфекции делает невозможной обеспечение профилактической и лечебной работы с ПИН и вынуждает специалистов манипулировать цифрами, имитируя успешность их деятельности.
 
Поскольку лица, принимающие решения, люди занятые, то у них нет времени вникать в многообразие цифр и их значение. За них это делают их эксперты – люди заинтересованные в том, чтобы полученные результаты не были для них компрометирующими. В результате получается, что ситуация с распространением ВИЧ в Пензенской области из года в год ухудшается, а реакции на это ухудшение (не говоря уже об адекватных упреждающих мерах) как не было, так и нет.
 
 
 
 
 


[1] Показатель рассчитывается как количество новых случаев ВИЧ за истекший период на 100 тыс. населения.
[2] Показатель рассчитывается как количество людей, живущих с ВИЧ,  на 100 тыс. населения.  
[3] Показатель рассчитывается как отношение количества новых случаев ВИЧ-инфекции к числу ЛЖВ, проживающих на территории населенного пункта на начало анализируемого периода (в %).

Profile

aidsexpert
Сергей Олейник

Latest Month

February 2018
S M T W T F S
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728   

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by Lilia Ahner